Diabetul a fost mult timp considerat un risc echivalent cu boala coronariană (CHD) (1,2). Primul raport al Programului Național de Educație pentru Colesterol, lansat în 1988, a încurajat modificările terapeutice ale stilului de viață (nutriție, gestionarea greutății și activitatea fizică) ca terapie de primă linie pentru tratarea colesterolului ridicat din sânge. În aceste recomandări a fost inclus sfatul de a mânca o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și conținut scăzut de colesterol (3). Acest articol prezintă un rezumat al dovezilor actuale referitoare la grăsimile dietetice în ceea ce privește diabetul și sănătatea inimii, inclusiv trecerea la gândirea la tipul (sau calitatea) grăsimilor, mai degrabă decât la concentrarea la fel de mult pe cantitate.

despre

În 2013, Colegiul American de Cardiologie (ACC) și Asociația Americană a Inimii (AHA) au lansat noi linii directoare pentru tratamentul colesterolului din sânge. Aceste linii directoare au recomandat o schimbare semnificativă de la vizarea obiectivelor specifice de colesterol LDL la luarea în considerare a nivelului general de risc pentru a avea atât un atac de cord, cât și un accident vascular cerebral (4). Liniile directoare au identificat, de asemenea, patru grupuri majore de pacienți pentru care sunt indicate medicamentele cu statine, deoarece au cea mai mare probabilitate de a preveni accidentele vasculare cerebrale și atacurile de cord, inclusiv persoanele cu diabet zaharat cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani. Deși tratarea bazată pe risc este mai mare decât tratarea față de obiectivele LDL, ACC/AHA a subliniat din nou că modificarea stilului de viață rămâne o componentă crucială a reducerii riscului bolilor cardiovasculare (BCV), atât înainte, cât și cu utilizarea medicamentelor care scad colesterolul (5).

Începând cu 2015, Asociația Americană a Diabetului (ADA) Standardele de îngrijire medicală în diabet s-au aliniat la liniile directoare ACC/AHA și recomandă terapia cu statine pentru toți adulții cu diabet care au factori de risc pentru BCV sau BCV evidentă, cu excepția cazului în care sunt contraindicați sau nu sunt tolerați (6 ). Recomandările actuale privind nutriția diabetului se axează pe modele de alimentație individualizate, care se concentrează pe o abordare bogată în nutrienți, cu alimente integrale (în porțiuni adecvate), pentru a atinge obiectivele individuale de glicemie, tensiune arterială, lipide din sânge și greutate corporală, precum și pentru a întârzia sau preveni complicații (6.7).

Deși individualizarea rămâne importantă, mulți pacienți își cer adesea educatorilor de diabet „diete” specifice. Două modele de alimentație bazate pe dovezi recomandate adesea pentru gestionarea diabetului și reducerea riscului de BCV includ dietele mediteraneene și dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH). Luând în considerare ambele modele alimentare, recomandările nutriționale pot fi individualizate pe baza preferințelor alimentare și culturale personale, concentrându-se în același timp pe planificarea zilnică a meselor, mai degrabă decât pe nutrienți individuali sau alimente specifice (6,7). Fiecare va fi discutat mai detaliat mai târziu.

Dovezi privind grăsimea, diabetul și sănătatea cardiovasculară

Multe dintre recomandările nutriționale pentru diabetul de tip 2 pentru grăsimea alimentară și sănătatea inimii sunt aceleași cu cele recomandate populației generale. Potrivit unui raport științific al S.U.A. Departamentul de sănătate și servicii umane/S.U.A. Comitetul consultativ al liniilor directoare dietetice din 2015 al Departamentului Agriculturii (USDA), studii multiple nu au găsit asociații semnificative de reducere totală a grăsimilor cu evenimente cardiovasculare sau mortalitate (8), iar grăsimea totală nu pare să afecteze incidența diabetului de tip 2 (9).

Având în vedere că nu există dovezi concludente cu privire la cantitatea ideală de grăsime totală pentru persoanele cu diabet zaharat, educatorii diabetului ar trebui să individualizeze obiectivele în funcție de circumstanțele unice ale fiecărui pacient. De exemplu, reducerea aportului global de calorii, inclusiv a caloriilor din grăsimi, poate fi recomandată pentru controlul greutății (7).

În general, se pare că calitatea grăsimilor este mai importantă decât cantitatea de grăsime (7). Acestea fiind spuse, au existat cercetări considerabile publicate în ultimii ani referitoare la grăsimile saturate (și cu ce sunt înlocuite) și impactul acesteia asupra sănătății inimii.

Grăsimi saturate și grăsimi trans

Se recomandă înlocuirea grăsimilor nesaturate sănătoase cu grăsimi saturate (SFA) și grăsimi trans pentru prevenirea BCV la adulții cu diabet de tip 2 (10). Acum este bine stabilit că aportul mai mare de grăsimi trans din uleiurile vegetale parțial hidrogenate este asociat cu un risc crescut de BCV și ar trebui să fie minimizat pe cât posibil (11).

Dovezi puternice din studiile randomizate de control (ECA) arată că înlocuirea grăsimilor saturate cu acizi grași polinesaturați (PUFA) reduce semnificativ colesterolul total și LDL și scade modest riscul de CHD, cu o reducere a riscului de 10% pentru o substituție energetică de 5%. Înlocuirea SFA cu grăsimi mononesaturate (MUFA) a produs efecte incerte în meta-analiză (12).

Consumul de carbohidrați în locul grăsimilor saturate reduce colesterolul total și LDL, dar crește și trigliceridele și reduce colesterolul HDL (8,13). O meta-analiză privind înlocuirea SFA cu carbohidrați nu a găsit niciun beneficiu (13); cu toate acestea, tratarea tuturor carbohidraților în mod egal în ceea ce privește nutriția poate face parte din motivul constatării nule.

Un studiu prospectiv din 2010 cu mai mult de 53.000 de bărbați și femei a constatat că tipul de carbohidrați consumat a jucat un rol cheie în riscul unei persoane de boală coronariană atunci când înlocuiește grăsimile saturate cu carbohidrați (14). Indicele glicemic, care măsoară în esență răspunsul glicemic al alimentelor care conțin carbohidrați și le clasifică drept scăzut, moderat sau ridicat, a fost utilizat pentru a diferenția carbohidrații (15). Când alimentele cu indice glicemic ridicat au fost înlocuite cu grăsimi saturate, a existat o asociere pozitivă semnificativă statistic cu riscul de infarct miocardic, în timp ce a existat o asociere inversă nesemnificativă cu riscul de infarct miocardic atunci când alimentele cu indice glicemic scăzut au fost substituite pentru SFA (14).

Rezultatele unui studiu prospectiv de cohortă realizat de Li și colab. (16) coroborează în continuare aceste constatări. Acest studiu a comparat efectele înlocuirii SFA cu grăsimi nesaturate sau carbohidrați asupra riscului de CHD. Studiul a arătat că înlocuirea SFA cu carbohidrați prelucrați nu a avut niciun efect asupra riscului de CHD, în timp ce cerealele integrale au redus riscul de CHD cu 9%. Și mai impresionant, atunci când participanții și-au înlocuit 5% din calorii din SFA cu PUFA, riscul pentru CHD a scăzut cu 25%. Înlocuirea MUFA cu SFA a redus riscul cu 15% (16).

Acizi grași polinesaturați

Dovezile beneficiilor cardioprotectoare pentru înlocuirea SFA cu PUFA, în special acidul linoleic, sunt mai puternice decât pentru înlocuirea cu MUFA. Alte beneficii pentru diabet pot fi relevante, de asemenea; ECR recente au descoperit că consumul de uleiuri vegetale bogate în acid linoleic îmbunătățește sensibilitatea la insulină și poate ajuta la prevenirea diabetului (17,18). Există mai puține date care susțin acidul oleic ca cardioprotector și aproape niciunul nu arată un efect asupra sensibilității la insulină.

Încurajarea pacienților să mănânce alimente bogate în uleiuri vegetale (de exemplu, nuci și semințe) în locul alimentelor bogate în SFA din carne și produse lactate bogate în grăsimi este o modalitate practică de a înlocui grăsimile nesănătoase cu grăsimi sănătoase și de a îmbunătăți rezultatele asupra sănătății.

Pe baza studiilor observaționale, pacienții cu diabet trebuie, de asemenea, încurajați să mănânce mai multe alimente care conțin acid eicosapentaenoic (EPA) și acid docosahexaenoic (DHA) acizi grași omega-3 (pește gras). Acizii grași omega-3, în special din peștii grași, s-au dovedit a fi benefici în prevenirea bolilor de inimă și au efecte pozitive asupra lipoproteinelor. Persoanele cu diabet, împreună cu publicul larg, ar trebui încurajate să mănânce pește (în special pește gras) de cel puțin două ori (două porții de 4 uncii) în fiecare săptămână (7,19).

Deși consumul de alimente bogate în EPA și DHA a fost asociat cu rezultate pozitive asupra sănătății, administrarea de suplimente cu omega-3 nu. O revizuire din literatură a suplimentelor cu acizi grași omega-3 și a riscului de BCV a fost finalizată în 2013 și a stabilit că „dovezile nu susțin recomandarea suplimentelor de omega-3 (EPA și DHA) pentru persoanele cu diabet zaharat pentru prevenirea sau tratamentul evenimentelor cardiovasculare” ( 7).

Acizi grași mononesaturați

Grupul de lucru al Academiei de Nutriție și Dietetică a Tulburărilor Metabolismului Lipidic din 2010 (20) a fost de acord cu Biblioteca USDA Nutrition Evidence Library (21), care afirmă: „Dovezi puternice indică faptul că acizii grași mononesaturați din dietă (MUFA) sunt asociați cu îmbunătățirea lipidelor din sânge legate de atât bolile cardiovasculare (BCV), cât și diabetul de tip 2 (T2D), atunci când sunt un înlocuitor pentru acizii grași saturați din dietă (SFA). Dovezile arată că înlocuirea energetică cu 5% a SFA cu MUFA reduce markerii intermediari și riscul de BCV și T2D la adulții sănătoși și îmbunătățește capacitatea de răspuns la insulină la subiecții rezistenți la insulină și T2D. ”

Studiile indică faptul că un model alimentar bogat în MUFA beneficiază de controlul glicemic și de factorii de risc ai BCV la pacienții cu diabet de tip 2 (22,23). Un studiu realizat de Brehm și colab. (24) au constatat că o dietă bogată în MUFA a avut efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular, glicemiei, greutății corporale și compoziției corpului, similar cu o dietă convențională cu conținut scăzut de grăsimi, bogată în carbohidrați (24).

Ulei de cocos

Nivelul ridicat de SFA în uleiul de cocos (~ 90%) a ridicat de multă vreme îngrijorarea cu privire la impactul său asupra sănătății inimii. SFA cresc nivelurile nesănătoase de colesterol LDL și dau un mic impuls colesterolului HDL. Cu toate acestea, uleiul de cocos, în special, tinde să crească HDL chiar mai mult decât alte SFA-uri, ceea ce este adesea atribuit faptului că este format în principal din acizi grași cu lanț mediu și are un procent ridicat de acid lauric (44%) (25) . Un studiu realizat în 2009 din Brazilia (26) a constatat că, după 12 săptămâni de suplimente alimentare cu 1 oz de ulei de cocos, participanții au experimentat o îmbunătățire a raportului colesterol HDL/LDL și și-au redus circumferința taliei. Având în vedere perioada scurtă de intervenție pentru acest studiu și lipsa ECR care explorează efectele uleiului de cocos asupra sănătății inimii, rolul uleiului de cocos în bolile de inimă necesită o evaluare suplimentară.

Modele alimentare

Conform recomandărilor actuale de terapie nutrițională pentru diabet, „o varietate de modele alimentare (combinații de diferite alimente sau grupuri de alimente) sunt acceptabile pentru gestionarea diabetului. Preferințele personale (de exemplu, tradiția, cultura, religia, convingerile și obiectivele privind sănătatea, economia) și obiectivele metabolice ar trebui luate în considerare atunci când se recomandă un tip de mâncare față de altul ”(7). Deoarece adulții cu diabet au adesea și hipertensiune arterială, dislipidemie sau ambele, recomandările nutriționale ar trebui făcute având în vedere glicemia, tensiunea arterială și obiectivele lipidice. Modelele de alimentație recomandate în mod obișnuit pentru reducerea riscului bolilor de inimă includ tiparele de mâncare mediteraneană și DASH (6,7).

Model de mâncare mediteraneană

Ghidurile actuale de terapie nutrițională ADA afirmă că, „la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, un tip de alimentație mediteranean, bogat în MUFA, poate beneficia de controlul glicemic și de factori de risc ai BCV și, prin urmare, poate fi recomandat ca o alternativă eficientă la un nivel mai scăzut de grăsimi, model de consum de carbohidrați ”(7.22).

O revizuire sistematică a clasificat modelul alimentar mediteranean ca cel mai probabil model dietetic care să ofere protecție împotriva CHD (5.27). Studiile au descoperit că modelul alimentar mediteranean îmbunătățește factorii de risc pentru BCV (tensiunea arterială și lipidele) la persoanele cu diabet zaharat (28). S-a demonstrat, de asemenea, că acest tip de alimentație reduce evenimentele CVD și accidentul vascular cerebral (27). Cei care și-au redus aportul de calorii în timp ce urmau un model de alimentație mediteraneană și-au îmbunătățit și nivelul glicemiei (29).

Studiul de intervenție nutrițională PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) a evaluat eficacitatea tiparului alimentar mediteranean în prevenirea primară a bolilor cardiovasculare. Un model de consum mediteranean completat cu ulei de măsline extravirgin sau nuci de arbore a fost comparat cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi pentru incidența morții cardiovasculare, a infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral. Participanții nu au avut BCV la momentul inițial, dar au prezentat un risc crescut (adică au avut diabet zaharat sau ≥3 factori de risc cardiovascular majori). Reducerea relativă a riscului de BCV a fost de ± 30% (27).

Model de mâncare DASH

Modelul alimentar DASH este bine documentat ca fiind eficient în scăderea tensiunii arteriale, un factor semnificativ de risc pentru BCV (30), la cei cu sau fără sindrom metabolic (31). Un model alimentar DASH demonstrează efecte protectoare împotriva BCV, CHD, accident vascular cerebral și risc de insuficiență cardiacă, cu reduceri de 20, 21, 19 și respectiv 29% (32). De asemenea, s-a demonstrat că modelul alimentar DASH are efecte benefice asupra controlului greutății, lipidelor și glucozei (33). Conform unei recenzii sistematice recente, acest tip de alimentație poate duce la o îmbunătățire a sensibilității la insulină independent de pierderea în greutate (34).

Deoarece atât modelele de alimentație mediteraneene, cât și cele DASH reduc riscul cardiometabolic, urmând fie unul, fie o combinație a ambelor, este adecvat pentru persoanele cu diabet zaharat.

Sfaturi practice pentru încorporarea grăsimilor sănătoase și a alimentelor bogate în nutrienți într-un plan de alimentație cu diabet sănătos pentru inimă

Deoarece recomandările nutriționale ale diabetului pentru grăsimile alimentare și sănătatea inimii sunt similare cu cele recomandate populației generale, noile orientări dietetice USDA (19) se aplică celor care suferă de diabet. Persoanelor cu diabet li se pare revigorant faptul că liniile directoare nutriționale recomandate pentru aceștia sunt aceleași cu cele recomandate familiei și prietenilor lor.

Conform raportului din 2015 al Comitetului consultativ pentru liniile dietetice (8), carbohidrații rafinați și zaharurile adăugate ar trebui înlocuite cu surse sănătoase de carbohidrați (de exemplu, cereale integrale, leguminoase, legume și fructe) și surse sănătoase de grăsimi (de exemplu, uleiuri vegetale nehidrogenate) care sunt bogate în grăsimi nesaturate, nuci și semințe). Ar trebui descurajat consumul de produse cu conținut scăzut de grăsimi sau fără grăsimi care conțin cantități mari de cereale rafinate și zaharuri adăugate (8).

Furnizorii de servicii medicale ar trebui să încurajeze adulții cu diabet să mănânce:

Alimente întregi, minim procesate ori de câte ori este posibil

O abundență de fructe și legume (vizează ≥5 porții/zi; modelul alimentar DASH recomandă 8-10 porții/zi)

Boabe întregi (vizează mai multe porții - cel puțin jumătate din toate boabele consumate - din boabe minim procesate în fiecare zi)

Produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi (2-3 porții/zi cu DASH sau mai multe porții pe săptămână cu un plan alimentar mediteranean)

Nuci, semințe și leguminoase (zilnic pe modelul alimentar mediteranean și săptămânal pe modelul alimentar DASH)

Consumul zilnic de grăsimi sănătoase (PUFA, inclusiv acizi grași omega-3 și MUFA)

Furnizorii ar trebui să-și încurajeze pacienții să mănânce grăsimi sănătoase mai des, cu un accent deosebit pe PUFA/acizi grași omega-3 și MUFA, reducând în același timp consumul de SFA (în special carnea procesată) și evitând grăsimile trans ori de câte ori este posibil. Informații suplimentare despre grăsimile alimentare sănătoase și nesănătoase sunt furnizate în Tabelul 1.

Surse de grăsimi dietetice sănătoase și nesănătoase

Concluzie

Nutriția rămâne un element esențial în gestionarea riscului de diabet și BCV. În 2015, ADA și AHA au publicat o declarație științifică comună cu privire la prevenirea BCV la adulții cu diabet zaharat de tip 2, subliniind că managementul stilului de viață (nutriție, activitate fizică și educație) este piatra de temelie a îngrijirii optime a diabetului (10). Pacienții trebuie încurajați să limiteze SFA și să omită grăsimile trans cât mai mult posibil. La înlocuirea SFA, persoanele cu diabet trebuie să se concentreze pe PUFA, MUFA și carbohidrați minim prelucrați pentru a obține un beneficiu de reducere a BCV. Deși există cercetări contradictorii cu privire la beneficiile înlocuirii SFA cu MUFA, există dovezi puternice că un model de consum mediteranean completat cu ulei de măsline și nuci (adică bogat în MUFA) este sănătos pentru inimă. Subliniind o abordare a alimentelor integrale, care este adaptată la sănătatea și nevoile personale, culturale și religioase ale pacienților individuali, mai degrabă decât să se concentreze asupra nutrienților specifici, va rezulta un model alimentar durabil.

Dualitatea interesului

Nu au fost raportate potențiale conflicte de interese relevante pentru acest articol.