Christine Dehlendorf

* Departamentul de Medicină Familială și Comunitară, Universitatea din California, San Francisco

planificare familială

¥ Departamentul de obstetrică, ginecologie și științe ale reproducerii, Universitatea din California, San Francisco

Maria Isabel Rodriguez

¥ Departamentul de obstetrică, ginecologie și științe ale reproducerii, Universitatea din California, San Francisco

Kira Levy

* Departamentul de Medicină Familială și Comunitară, Universitatea din California, San Francisco

Sonya Borrero

§ Divizia de Medicină Internă Generală, Departamentul de Medicină, Universitatea din Pittsburg

Jody Steinauer

¥ Departamentul de obstetrică, ginecologie și științe ale reproducerii, Universitatea din California, San Francisco

Abstract

În Statele Unite există diferențe rasiale/etnice și socio-economice importante în ratele de sarcină neintenționată, avort și nașteri neintenționate. Aceste disparități pot contribui la ciclul dezavantajelor experimentate de anumite grupuri demografice atunci când femeile nu sunt în măsură să-și controleze fertilitatea așa cum se dorește. În această analiză luăm în considerare trei factori care contribuie la disparități în rezultatele planificării familiale: preferințele și comportamentele pacienților, factorii sistemului de îngrijire a sănătății și factorii asociați furnizorului. Abordând barierele din calea accesului la serviciile de planificare familială, inclusiv avortul și contracepția, și lucrând pentru a se asigura că toate femeile beneficiază de asistență medicală reproductivă centrată pe pacient, furnizorii de servicii medicale și factorii de decizie pot îmbunătăți în mod substanțial capacitatea femeilor din toate categoriile rasiale/etnice și socioeconomice medii pentru a lua decizii informate despre fertilitatea lor.

Recunoașterea acestor disparități în rezultatele planificării familiale și lucrul în vederea înțelegerii și abordării cauzelor acestora este esențială atât pentru furnizori, cât și pentru factorii de decizie politică. În această lucrare, după o scurtă discuție a contextului social, vom revizui informațiile disponibile despre aceste disparități în rezultatele planificării familiale, vom discuta ceea ce se știe despre posibile etiologii și vom sugera domenii viitoare de cercetare și acțiune.

Context cultural și istoric

Experiențele de planificare familială ale femeilor defavorizate sunt inevitabil afectate de aceste inechități. Atenția la contextul personal, istoric, economic și cultural unic în care apar deciziile și rezultatele planificării familiale este o considerație indispensabilă în promovarea sănătății reproductive pentru toate femeile.

Disparități în rezultatele planificării familiale

Această rată mai mare de sarcini neintenționate în rândul femeilor minoritare și cu venituri mai mici are ca rezultat rate mai mari atât de nașteri neintenționate, cât și de avorturi. Nașterea atât a femeilor hispanice și a celor negre, cât și a femeilor cu niveluri mai scăzute de educație este mai probabil să fie raportată ca neintenționată, iar aceste diferențe au crescut în timp. 23 Ratele de avort sunt, de asemenea, izbitor de diferite între categoriile rasiale/etnice și SES; în 2000 femeile negre aveau o rată de 49 la 1.000 de femei, femeile hispanice 33 la 1.000 de femei și femeile cu un venit mai mic de 100% din FPL 44 la 1.000. În schimb, rata atât pentru femeile albe, cât și pentru femeile care câștigă mai mult de 200% din FPL a fost de doar 13 la 1.000. Între 1994 și 2000, proporția femeilor care avortează, care erau femei cu SES scăzut sau cu minoritate, a crescut semnificativ. 25

În timp ce ratele nașterii adolescenților au scăzut în Statele Unite în ultimele decenii, persistă disparități semnificative atât de rasă/etnie, cât și de SES. În 2005, rata natalității la femeile cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani a fost de 26 la 1.000 la albi, în timp ce ratele echivalente la negri și hispanici au fost 61 la 1.000 și 82 la 1.000. Nașterea adolescenților a fost o problemă în special pentru hispanici, deoarece acest grup are atât cea mai mare rată globală, cât și cea mai mică scădere din ultimii 15 ani. 26 SES inferior s-a dovedit a fi asociat cu inițierea mai timpurie a actului sexual și cu sarcina și nașterea adolescenților. 27 - 33

Disparitățile în rezultatele planificării familiale sunt legate de disparitățile în modelele de utilizare a contraceptivelor

Având în vedere constatarea consecventă că rasa/etnia și factorii SES sunt asociați cu niveluri mai ridicate de fertilitate nedorită, nu este surprinzător să constatăm că studiile au găsit relații puternice între acești factori demografici și o utilizare mai puțin eficientă a contracepției. Există dovezi că femeile cu SES minoritare și scăzute sunt mai puțin susceptibile de a utiliza contracepția în general, folosesc metode contraceptive diferite și au rate mai mari de eșec contraceptiv decât femeile albe și SES mai mari.

Studiul național din 2002 privind creșterea familiei a constatat că, dintre femeile cu risc de sarcină neintenționată, 9% dintre albi, 12% dintre hispanici și 15% dintre negri nu au folosit contracepție. 24 În ceea ce privește veniturile, 12% dintre femeile care câștigă mai puțin de 150% din FPL nu utilizează contracepție, comparativ cu 9% dintre cele care câștigă mai mult de 300% din FPL. 24 Între 1995 și 2002 (ultimele date disponibile), decalajele în utilizarea contraceptivelor dintre femeile sărace și ne-sărace și femeile minoritare și cele albe au crescut. 24

Studiile au constatat, de asemenea, că diferite grupuri demografice aleg să folosească diferite metode de contracepție. În timp ce procentele aproximativ egale din fiecare grup rasial/etnic se bazează pe sterilizare, distribuția între sterilizarea masculină și cea feminină este destul de diferită. Femeile negre și hispanice sunt mai susceptibile de a utiliza sterilizarea feminină, 22% și 20% dintre femeile active sexual din aceste grupuri rasiale/etnice folosind această metodă. În schimb, doar 16% dintre femeile albe depind de sterilizarea feminină. Acest model este inversat pentru sterilizarea masculină, 8% dintre femeile albe bazându-se pe sterilizarea masculină pentru controlul nașterii, comparativ cu 1% și 3% dintre femeile negre și latine. 24 Alte diferențe în alegerea metodei includ că femeile negre și hispanice au mai multe șanse de a utiliza Depo-Provera și prezervative, iar femeile albe sunt mai susceptibile de a utiliza contraceptive orale. 24, 34

Odată cu creșterea nivelului de educație, femeile sunt, de asemenea, mai susceptibile de a utiliza contraceptive orale și mai puțin probabil să se bazeze pe sterilizarea feminină. 24, 35, 36 În timp ce efectul general al acestor diferențe în metodele contraceptive asupra riscului de sarcini neintenționate în funcție de rasă/etnie și SES este dificil de determinat, rata mai mare de utilizare a metodelor de barieră cu eficacitate mai mică de către femeile negre și hispanice poate schimba efectul general al alegerii metodei la creșterea riscului în rândul femeilor minoritare, în timp ce efectul SES este mai puțin clar.

Studii suplimentare au identificat faptul că, chiar și atunci când se utilizează aceeași metodă de contracepție, femeile minoritare și cele sărace au rate mai mari de eșec și de întrerupere a metodei. 37 - 40 De exemplu, analizele sondajului național privind creșterea familiei au constatat că 14% dintre cei care câștigă mai puțin de 100% din FPL suferă o sarcină în primul an de utilizare a contraceptivelor orale, comparativ cu 5% dintre cei care câștigă mai mult de 250% din FPL. 37 Rezultate similare au fost observate în funcție de rasă/etnie și de diferite metode contraceptive.

În rezumat, femeile minoritare și SES scăzute prezintă un risc crescut de a experimenta sarcini neintenționate și consecințele acesteia ale nașterii neplanificate și avortului, precum și ale sarcinii adolescente. Diferențele în alegerile contraceptive și utilizarea contracepției explică probabil unele dintre aceste diferențe în fertilitatea nedorită.

Ce cauzează aceste disparități în rezultatele planificării familiale?

Urmând cadrul lui Kilbourne și colab. în lucrarea lor seminală de cercetare a disparităților de sănătate, 41 considerăm trei factori majori care au fost identificați în literatură ca fiind contribuabili probabil la aceste disparități: preferințele și comportamentele pacienților, factorii sistemului de sănătate și factorii asociați furnizorului. În timp ce analizăm fiecare dintre acești factori individual, în conformitate cu literatura disponibilă, încurajăm cititorul să ia în considerare modurile complexe și multifacetale în care acești factori interacționează, fără îndoială,.

Preferințele și comportamentele pacientului

Diferențele de cunoștințe și atitudini despre contracepție și sarcină pot contribui la disparități în utilizarea contraceptivelor și a rezultatelor planificării familiale. Preocupările privind siguranța contraceptivă, precum și reținerea cu privire la efectele secundare, par a fi mai răspândite în comunitățile minoritare. 42 - 44 Preocupările privind siguranța pentru multe femei negre sunt modelate de convingerile conspiraționale despre contracepție care rezultă din istoria utilizării contracepției pentru a controla fertilitatea populațiilor vulnerabile. 16, 45, 46 Un studiu recent care a evaluat aceste preocupări a constatat că mai mult de o treime dintre respondenți au fost de acord că „instituțiile medicale și de sănătate publică folosesc oamenii săraci și minoritari ca cobai pentru a încerca noi metode de control al nașterii”. 45 Există, de asemenea, dovezi că această neîncredere se extinde și la hispanici. 47 Preocupările cu privire la efectele secundare ale contraceptivelor hormonale par a fi deosebit de răspândite. 44, 48 - 50. Efectele secundare emoționale s-au dovedit a fi deosebit de îngrijorătoare pentru femeile latine, 43 în timp ce pentru femeile negre, neregulile menstruale cauzate de metodele contraceptive hormonale erau deosebit de îngrijorătoare, menstruația fiind considerată importantă pentru sănătatea fizică și fertilitatea, precum și un indicator important al sarcinii. . 47, 51

Aceste îngrijorări legate de contracepție, precum și dificultățile de utilizare eficientă a contracepției pot fi parțial rezultatul unei mai puține cunoștințe despre controlul nașterilor și sănătatea reproducerii în rândul comunităților sărace și minoritare. 52 - 55 Diferențele de cunoaștere pot fi legate de factori societali largi, inclusiv niveluri mai scăzute de educație, 56 mituri de sănătate bazate pe cultură și diferențe în comunicarea familială despre sănătatea reproductivă. 57 - 60. Mijloacele prin care informațiile despre contracepție sunt furnizate pacienților pot juca, de asemenea, un rol; studiile privind informațiile pacienților pentru contracepție au constatat că acestea sunt adesea la un nivel de lectură din liceu sau peste. 61 - 63 În plus, modelul medical pentru furnizarea de informații contraceptive poate să nu fie la fel de acceptabil pentru toate populațiile; studiile au constatat că multe femei minoritare au încredere și se bazează mai des pe informațiile de la colegi și familie decât de la profesioniștii din domeniul sănătății. 43, 44, 47

Un alt factor la nivel de pacient care poate contribui la disparități în rata sarcinilor neintenționate sunt nivelurile diferite de ambivalență față de sarcină. Într-un studiu, 39% dintre femeile negre și 44% dintre femeile hispanice au raportat o anumită ambivalență în ceea ce privește sarcina, comparativ cu doar 20% din albi. 64 Ambivalența este asociată cu o probabilitate redusă de utilizare a contracepției eficiente 34, 65 - 68 și cu o probabilitate crescută de sarcină neintenționată. Ca atare, această ambivalență poate juca un rol în diferențele în utilizarea contraceptivelor și în rezultatele planificării familiale.

Diferențele de percepție a dezirabilității fertilității adolescenților pot sta, de asemenea, la baza unora dintre disparitățile în timpul sarcinii adolescentei. O orientare mai pozitivă către maternitatea timpurie a fost găsită în rândul celor cu niveluri mai scăzute de educație maternă sau de rasă/etnie neagră sau hispanică, iar aceste atitudini pozitive, la rândul lor, au fost asociate cu sarcina adolescentă. 69 Într-un studiu al adolescenților din Marea Britanie, femeile SES mai mici au simțit că vârsta ideală pentru a-și întemeia o familie este între 17 și 25 de ani, în timp ce femeile SES mai mari au considerat că sfârșitul anilor douăzeci sau începutul anilor treizeci este momentul cel mai potrivit. 70 În cele din urmă, un sondaj realizat la femelele negre cu vârste cuprinse între 13 și 19 ani a constatat că maternitatea a fost percepută ca având multe aspecte pozitive, inclusiv relații mai strânse cu familiile și partenerii și că aceste atitudini afirmative au prezis o sarcină adolescentă neintenționată. 71

Factorii sistemului de îngrijire a sănătății

Accesul la serviciile de planificare familială este limitat în rândul segmentelor vulnerabile ale populației noastre, cu inechități importante între grupurile rasiale, etnice și socioeconomice, precum și în rândul imigranților din Statele Unite. În timp ce modificările legislației federale și de stat, inclusiv introducerea extinderilor Medicaid și a programelor Titlul X, au dus la îmbunătățirea serviciilor de planificare familială pentru femeile din grupurile socioeconomice reduse, accesul 72 este încă limitat și rămâne o cerere mare de contracepție finanțată public. Aproximativ jumătate din toate femeile active sexual din vârstă de reproducere se estimează că au nevoie de servicii finanțate din fonduri publice și doar 50% dintre acestea sunt deservite în cadrul sistemului actual. 72, 73 Întrucât femeile SES scăzute și minoritare sunt disproporționat neasigurate în SUA, 74 și femeile fără acoperire de asigurare au cu 30% mai puține șanse să utilizeze contracepția pe bază de rețetă, 75 lipsa acoperirii asigurării pentru contracepție contribuie probabil la disparitățile în timpul sarcinii neintenționate.

Imigranții se confruntă adesea cu provocări unice în accesarea serviciilor de planificare familială din cauza barierelor în materie de limbă și asigurare. 82 În plus, combinând aceste bariere, schimbările legislative cheie din ultimul deceniu au erodat accesul imigranților la îngrijirea sănătății. Legea privind responsabilitatea personală și oportunitatea de muncă din 1996 a restricționat accesul imigranților legali la asistența medicală finanțată public pentru primii cinci ani de reședință. Prin urmare, noii imigranți sunt eligibili doar pentru Medicaid de urgență, care acoperă bolile acute și nașterile obstetricale, dar nu acoperă îngrijirea preventivă, cum ar fi contracepția. 83 Aceste politici persistă în ciuda cercetărilor care au arătat că restricționarea accesului la contracepție pentru imigranți nu este rentabilă. 82, 83 Accesul la avort este limitat și pentru imigranți, pentru că, în timp ce unele state folosesc fonduri de stat pentru a plăti avortul pentru femeile cu venituri mici, majoritatea nu acoperă acest serviciu pentru cetățeni.

Factori legați de furnizor

În timp ce diferențele în ceea ce privește factorii la nivel de pacient și accesul la asistența medicală sunt probabil cel mai mare factor care contribuie la disparitățile în fertilitatea nedorită, furnizorii de servicii medicale pot juca, de asemenea, un rol. Contribuția furnizorilor la disparitățile de sănătate este un domeniu în creștere de cercetare, 84 - 87, cu studii multiple care sugerează că furnizorii de servicii medicale tratează pacienții în mod diferit în funcție de rasă/etnie. 88 - 93 Institutul de Medicină a abordat această problemă în publicația lor „Tratament inegal”, în care au afirmat că „cercetările sugerează că deciziile de diagnostic și tratament ale furnizorilor de asistență medicală, precum și sentimentele lor față de pacienți, sunt influențate de rasa sau etnia pacienților și că aceste diferențe pot contribui la disparități în rezultatele sănătății. ” În timp ce acest lucru a fost mai puțin bine studiat în ceea ce privește SES, pacienții cu SES scăzut s-au dovedit a fi judecați mai negativ și tratați diferit 94 - 96 decât pacienții cu SES mai mari. 90, 97, 98

În timp ce majoritatea acestor date se bazează pe auto-raportare și, prin urmare, nu pot fi verificate, experiența subiectivă a unui pacient este, fără îndoială, relevantă pentru luarea deciziilor contraceptive. Femeile care sunt mai mulțumite de relațiile lor cu furnizorii lor și de metoda de control al nașterilor au mai multe șanse să-și continue metodele de control al nașterilor și să le folosească în mod constant. 34, 105 Dacă furnizorii fac presiuni asupra SES scăzut și femeilor minoritare să utilizeze contracepția sau sunt percepute că fac acest lucru, acest lucru ar putea contribui la neîncrederea pacienților față de metodele de planificare familială46, precum și împiedicați-i să utilizeze cea mai adecvată metodă de control al nașterii.

Pașii următori: Abordarea disparităților în planificarea familială

Concentrarea sarcinilor nedorite și adolescente în rândul femeilor sărace și minoritare din Statele Unite are implicații importante pentru capacitatea acestor femei de a-și alege calea vieții și de a experimenta șanse egale în societatea noastră. În timp ce etiologiile acestor disparități sunt încorporate într-un cadru istoric și cultural complex, furnizorii și factorii de decizie politică au mai multe oportunități de schimbare care ar putea afecta în mod dramatic sănătatea reproductivă a acestor populații.

Acoperirea universală pentru metodele contraceptive va reduce probabil sarcinile neintenționate pentru toate femeile, în special pentru cele care au în prezent acces limitat. Experiența cu programul Family PACT din California, care oferă contracepție tuturor femeilor cu mai puțin de 200% din FPL, indică faptul că aceasta este o abordare rentabilă, cu peste 100.000 de sarcini neintenționate evitate în fiecare an numai în acel stat. 106, 107 Dacă această acoperire ar fi extinsă la toate femeile din SUA, se estimează că ar reduce sarcinile neintenționate cu 17%. Acest efect ar fi amplificat la femeile cu venituri mici, cu o reducere estimată de 28%. 108

Finanțarea publică a avortului este esențială atât din perspectiva echității, cât și din perspectiva sănătății. Femeile defavorizate care avortează mai târziu sau continuă sarcinile pe care ar prefera să le avorteze nu beneficiază femeile, descendenții lor sau societatea.

Îmbunătățirea accesului la avort necesită, de asemenea, creșterea numărului furnizorilor de avort și a distribuției geografice a acestora. Creșterea pregătirii pentru avort în obstetrică și ginecologie și programe de rezidență în medicină de familie, precum și promovarea furnizării de servicii de avort de către medici de alte specialități și clinici de practică avansată, are potențialul de a atenua barierele de acces.

Informațiile despre opțiunile de control al nașterilor trebuie furnizate comunităților sărace și minoritare în moduri creative și accesibile. Cercetările ulterioare cu privire la cele mai adecvate și eficiente modalități de comunicare cu privire la planificarea familială către aceste comunități vor spori eforturile de sănătate publică. Posibile căi includ campanii de informare publică, care, deși sunt dificile de implementat, s-au dovedit a fi eficiente în promovarea renunțării la tutun și a altor rezultate pozitive de sănătate publică. 109 - 111 Atenția la nivelul de alfabetizare și adecvarea culturală a informațiilor este esențială atât în ​​sfera sănătății publice, cât și în clinicile care asigură planificarea familială.

Furnizorii trebuie să depună eforturi pentru a oferi îngrijire de planificare familială de calitate și centrată pe pacient tuturor femeilor, cu sensibilitate la contextul istoric și cultural care poate afecta aceste interacțiuni. Ajutând femeile să exploreze intențiile de sarcină și ajutând femeile care doresc să evite sarcina să identifice și să înțeleagă metoda contraceptivă care este cea mai bună pentru ei, furnizorii de servicii medicale pot avea un impact pozitiv asupra capacității femeilor de a face alegeri cu privire la fertilitatea lor.

Aceste soluții nu abordează în mod clar toate aspectele web complexe care afectează disparitățile de planificare familială, inclusiv circumstanțele sociale inechitabile care afectează capacitatea femeilor de a avea și de a crește copii. Cu toate acestea, ele oferă un punct de plecare de la care să înceapă procesul de asigurare a faptului că toate femeile, indiferent de rasă/etnie sau statut socioeconomic, au acces egal la cunoștințele și îngrijirile medicale necesare pentru a lua decizii în cunoștință de cauză cu privire la planificarea familială.

Mulțumiri

Această publicație a fost susținută de NIH/NCRR/OD UCSF-CTSI Număr de grant KL2 RR024130. Conținutul său este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat opiniile oficiale ale NIH.

Note de subsol

Declinarea responsabilității editorului: Acesta este un fișier PDF al unui manuscris neditat care a fost acceptat spre publicare. Ca serviciu pentru clienții noștri, oferim această versiune timpurie a manuscrisului. Manuscrisul va fi supus copierii, compunerii și revizuirii dovezilor rezultate înainte de a fi publicat în forma sa finală citabilă. Vă rugăm să rețineți că, în timpul procesului de producție, pot fi descoperite erori care ar putea afecta conținutul și că toate responsabilitățile legale care se aplică jurnalului se referă.

În SUA există diferențe rasiale/etnice și socio-economice importante în planificarea familială și pot fi parțial atenuate printr-un acces îmbunătățit la servicii de planificare familială de calitate.