1 Institutul de Sănătate a Populației, Universitatea din Ottawa, Ottawa, ON, Canada

expunerea

2 Departamentul de Epidemiologie și Medicină Comunitară, Facultatea de Medicină, Universitatea din Ottawa, Ottawa, ON, Canada

Abstract

Expunerea prenatală la fumul matern de țigară (PEMCS) este una dintre cele mai frecvente insulte la adresa fătului în curs de dezvoltare și a apărut în mod constant ca un factor de risc important pentru excesul de greutate la descendenți. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la mecanismul de acțiune sau durata impactului. Acest studiu urmărește să examineze în continuare rolul PEMCS asupra stării supraponderale a copiilor până la vârsta de 10 ani. Perechile de mamă și copil (

) au fost analizate din Quebec Studiul longitudinal al dezvoltării copilului (QLSCD) (1998-2010). Modele de regresie logistică multivariabile au fost utilizate pentru a controla confuzii și a evalua medierea. PEMCS a fost asociat cu starea supraponderală la vârsta de 10 ani (SAU: 1,70; IÎ 95%: 1,20-2,43) după ajustarea pentru expuneri la viața timpurie și comportamente din copilărie. Această relație a rămas robustă după ajustarea pentru greutatea la naștere și creșterea recuperării. Alți predictori semnificativi au inclus scorul APGAR, statutul de imigrant și greutate al mamei, tipul de familie și aportul de energie al copilului. Riscul crescut de exces de greutate în rândul descendenților mamelor fumătoare nu a fost explicat de alți factori determinanți cunoscuți, iar PEMCS pare să joace un rol independent de greutatea la naștere și de creșterea recuperării. Cercetările noastre sugerează că tinerele mame pot fi un public important pentru direcționarea strategiilor preventive.

1. Introducere

Îngrijorarea crește asupra creșterii prevalenței și severității supraponderalei și obezității la copiii din întreaga lume. Creșteri ale ratelor de supraponderalitate și obezitate au fost observate la ambele sexe și la toate grupurile socio-economice, cu cele mai puternice și mai substanțiale creșteri în lumea dezvoltată [1, 2]. Canada se numără printre țările cu cea mai mare prevalență atât a adulților, cât și a copiilor supraponderali și a obezității la nivel mondial [3, 4]. Sondajul canadian privind măsurile de sănătate a raportat că aproximativ 17% și 6% dintre copiii canadieni cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 ani sunt supraponderali și, respectiv, obezi [4]. Obezitatea este asociată nu numai cu o gamă largă de rezultate negative asupra sănătății fizice cu consecințe pe tot parcursul vieții [5], ci și cu rezultate psihologice și sociale negative [6]. Un domeniu important de cercetare are ca scop identificarea factorilor cauzali pentru excesul de greutate care funcționează devreme în viață pentru a informa strategiile preventive menite să reducă morbiditatea și mortalitatea viitoare.

Excesul de greutate din copilărie este în cele din urmă rezultatul unui dezechilibru energetic între aport și cheltuială [7], dar mecanismele biologice din amonte și sensibilitatea crescută a anumitor indivizi la acest dezechilibru nu sunt bine înțelese [8]. Viața intrauterină poate fi o perioadă critică pentru dezvoltarea excesului de greutate din copilărie. Conform originilor de dezvoltare ale ipotezei bolii adulte („Ipoteza Barker”), influențele adverse la începutul dezvoltării pot duce la modificări permanente ale fiziologiei și metabolismului care, la rândul lor, duc la creșterea riscului de boală în viața ulterioară [9, 10]. Mai exact, modelul actual presupune că aceste evenimente intrauterine acționează prin procese de plasticitate a dezvoltării sau modificări epigenetice pentru a modifica dezvoltarea fătului într-o măsură în care afectează capacitatea acestuia de a face față mediului vieții postnatale.

2. Metode

2.1. Eșantion de studiu

Quebec Studiul longitudinal al dezvoltării copilului (QLSCD) este un studiu prospectiv de cohortă realizat de Santé Québec, o divizie a Institutului de Statistică din Quebec (http://www.iamillbe.stat.gouv.qc.ca/default_an.htm). Studiul urmărește să examineze influența unei game largi de factori familiali, sociali și biologici asupra dezvoltării copilului, inclusiv sănătatea, capacitatea cognitivă și comportamentul. La începutul studiului, provincia Quebec avea o populație de puțin peste 7,5 milioane și aproximativ 70.000 de nașteri pe an. Un eșantion reprezentativ (

; 49% femei) din copiii născuți în Quebec în 1998 au fost recrutați prin Registrul principal de naștere al Ministerului Sănătății și Serviciilor Sociale din Quebec. Studiul a utilizat un proiect de eșantionare aleatorie stratificat. Eșantionul a fost selectat în straturi care s-au bazat pe (1) regiunile geografice de sănătate publică, (2) ratele natalității și (3) raportul dintre bărbați și femei. Copiii născuți pe tot parcursul anului au fost recrutați pentru a minimiza orice efect al sezonalității. Excluderile de la participare au inclus nașteri fără copii, copii născuți cu boli majore și cei care au murit înainte de a împlini vârsta de 5 luni. Urmărirea este în curs.

QLSCD colectează informații despre copii și părinți utilizând chestionare structurate completate de sine și interviuri față în față cu mame și tați (http://www.iamillbe.stat.gouv.qc.ca/outils_collecte_an.htm). Cu vârsta cuprinsă între cinci luni și opt ani, colectarea datelor a avut loc anual, dar acum este colectată bianual, pentru a minimiza sarcina respondenților. În timpul fiecărei perioade de colectare a datelor, familiile participante și intervievatorii au semnat un formular de consimțământ. Formularul de consimțământ și metodele de studiu au fost aprobate de Comitetul de etică din Santé Québec.

2.2. Constatarea rezultatelor

Starea greutății copilului la vârsta de zece ani a fost rezultatul interesului. Înălțimea (în metri) și greutatea (în kilograme) au fost măsurate de personal instruit la locul de reședință al copilului, folosind un protocol detaliat și instrumente standard (cântar standard și bandă de măsurare). Măsurătorile care se încadrează între două unități majore au fost rotunjite în jos. Copiii au fost clasificați ca fiind „subponderali/greutate normală” sau „supraponderali/obezi” utilizând limitele IMC specifice sexului și vârstei definite de Forța Internațională de Obezitate (IOTF) [20]. Aceste limite pentru tinerii cu vârste cuprinse între 2 și 18 ani se bazează pe șase sondaje reprezentative la nivel național din Brazilia, Marea Britanie, Hong Kong, Olanda, Singapore și Statele Unite și reprezintă o extrapolare a definițiilor Organizației Mondiale a Sănătății referitoare la supraponderalitate. (IMC

kg/m 2) și obezitate (IMC kg/m 2) la vârsta de 18 ani. Ca limite standard utilizate în domeniul cercetării obezității la copii, ele permit atât comparații interprovinciale, cât și internaționale [21].

2.3. Constatarea expunerii
2.3.1. Expunerea prenatală la fumatul matern de țigări (PEMCS)

Principalul predictor al analizei a fost dacă un copil respondent a fost expus fumului de tutun in utero. Această variabilă a fost auto-raportată de mamă când copilul avea 5 luni.

2.3.2. Greutate la nastere

Echipa de studiu a primit acces legal la dosarele medicale ale tuturor familiilor participante pentru o perioadă de 90 de zile după ce mamele au semnat un formular de autorizare creat de Ministerul Sănătății și Serviciilor Sociale. Greutatea la naștere a fost extrasă din fișa de naștere a fiecărui copil din spitalul de naștere și înregistrată ca o variabilă continuă. Această variabilă a fost apoi clasificată pe baza punctelor de tăiere standard și clinic semnificative pentru analize: greutate mică la naștere (4 kg).

2.3.3. Creșterea recuperării

Creșterea recuperării a fost derivată ca diferență între greutatea raportată de mamă a copilului la vârsta de 5 luni și greutatea la naștere obținută din dosarele medicale. Variabila continuă de creștere a recuperării a fost transformată în terțiale pentru analiză.

2.4. Covariate

Potențialii predictori ai supraponderabilității copiilor care au fost identificați din literatura publicată și disponibili în baza de date QLSCD au fost luați în considerare pentru includerea în modelele finale. Aceste variabile le-au inclus pe cele legate de naștere și factorii de viață timpurie (dacă nașterea a fost prematură, gradul de naștere, sexul și scorul APGAR al bebelușului, dacă bebelușul a suferit o boală cronică la 5 luni și durata alăptării), caracteristicile materne (vârsta la nașterea copilului, cel mai înalt nivel de educație, statutul de imigrant, obiceiurile de fumat postnatală și starea de greutate), factorii comportamentului copilului în stilul de viață (aportul de energie, activitatea fizică relativă și comportamentul sedentar) și factorii demografici și socio-economici ai familiei venit, locuință monoparentală sau biparentală și zonă geografică de locuit). Datele Covariate au fost obținute din diferite cicluri ale studiului longitudinal, pe baza punctelor de timp de colectare a datelor și a ratelor de răspuns la fiecare ciclu. Datele din ciclul considerat cel mai relevant din punct de vedere epidemiologic pentru fiecare covariabil au fost utilizate ori de câte ori este posibil.

2.5. Analize

Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând versiunea SAS 9.2 (SAS Institute; Cary, NC). Nivelul de semnificație statistică pentru toate analizele a fost stabilit la o valoare alfa de 0,05. Testul Chi-pătrat al independenței și regresiei logistice univariate a fost utilizat pentru a examina asocierile brute între rezultat și principalele variabile predictive (inclusiv posibile variabile de mediere), între rezultat și covariabile și între principalele variabile predictive și covariabile.

3. Rezultate

3.1. Descriptiv

Din 2120 de participanți de familie recrutați în QLSCD în 1998, 1280 de copii erau încă urmăriți la vârsta de 10 ani, iar 1183 (55,8% din eșantionul inițial) nu aveau date lipsă de element pentru variabilele cheie (PEMCS, înălțimea și greutatea măsurate, greutatea la naștere, și creșterea din urmă). Copiii incluși în această analiză au fost similari cu cei excluși pentru variabilele disponibile (datele nu sunt prezentate).

Utilizând definițiile IOTF pentru supraponderalitate, 25% dintre copiii respondenți incluși în analiză erau supraponderali la vârsta de 10 ani, cu un IMC mediu de 16,87 și 22,88 pentru grupurile cu greutate normală și respectiv cu supraponderalitate. Tabelul 1 prezintă caracteristicile descriptive ale copiilor incluși în acest studiu în funcție de starea lor de supraponderalitate sau obezitate. În comparație cu alții, copiii supraponderali erau mai predispuși să se fi născut prematur (

) și să fi avut un scor APGAR cu risc ridicat (

). Mamele copiilor supraponderali erau mai susceptibile de a fi supraponderale (

). A fi supraponderal la vârsta de 10 ani a fost semnificativ asociat cu a fi în cea mai mare chintilă de aport energetic (). În general, familiile cu un copil supraponderal au avut tendința de a avea un venit mai mic al gospodăriei () și au fost mai puțin susceptibile de a avea o structură familială monoparentală (

O scală brută (0-10) de evaluare a sănătății bebelușului imediat după naștere, prin punctarea punctelor pentru ritmul cardiac, respirație, culoarea pielii, tonus și reacțiile bebelușului.

La nivel bivariabil, PEMCS a fost asociată semnificativ și pozitiv cu supraponderalitatea la vârsta de 10 ani (). Așa cum s-a descris mai sus, PEMCS a fost asociat pozitiv atât cu greutatea redusă la naștere, cât și cu creșterea recuperării; cu toate acestea, nici greutatea scăzută la naștere, nici creșterea recuperării nu au fost asociate statistic semnificativ cu supraponderalitatea la vârsta de 10 ani, deși asociația a abordat semnificativitatea statistică ().

Din analiza regresiei logistice multivariabile, asocierea ajustată între PEMCS și supraponderalitatea la vârsta de 10 ani a fost pozitivă și semnificativă statistic (OR: 1,70; IC 95%: 1,20-2,43) (Tabelul 2). Predictori semnificativi suplimentari în modelul multivariabil final au inclus scorul APGAR, statutul de imigrant matern, statutul de greutate maternă, tipul de familie și aportul de energie. Cel mai puternic predictor al stării de exces de greutate la vârsta de 10 ani a fost starea de greutate a mamei (OR: 2,90; IC 95%: 2,10-3,99) (Tabelul 2).

În examinarea multivariabilă a unei posibile medieri a relației dintre PEMCS și starea supraponderală la vârsta de 10 ani (Tabelul 3), adăugarea greutății la naștere la modelul de bază (modelul 1) nu a avut un impact semnificativ asupra cotei estimate pentru PEMCS ca predictor al supraponderalitatea copilăriei. O schimbare nesemnificativă similară a amplorii a avut loc după adăugarea unei creșteri de recuperare la model. Atunci când greutatea la naștere și creșterea recuperării au fost adăugate la model, estimarea punctuală sa schimbat din nou doar foarte ușor.

Ajustat pentru greutatea la naștere (model 2)

Ajustat pentru creșterea recuperării (modelul 3)

Ajustat pentru ambele (modelul 4)

Ajustat pentru: sex, scor APGAR, durata alăptării exclusive, statutul de imigrant al mamei, IMC-ul mamei, aportul energetic, nivelul activității fizice, nivelul comportamentului sedentar, venitul familiei și tipul familiei.

Ajustat pentru toate variabilele enumerate pentru modelul 1 cu adăugarea greutății la naștere.

Ajustat pentru toate variabilele enumerate pentru modelul 1 cu adăugarea unei creșteri de recuperare.

4. Discutie

În ciuda efectelor nocive bine documentate ale PEMCS, rămâne una dintre cele mai frecvente insulte la adresa fătului în curs de dezvoltare. Dovezile epidemiologice care demonstrează o asociere între PEMCS și un risc crescut de exces de greutate sunt puternice și consistente, dar mecanismele de bază rămân în mare parte speculative. Studiul nostru a urmărit să evalueze relația dintre PEMCS și riscul de supraponderalitate sau obezitate al copiilor și să examineze rolul posibil de mediere a greutății la naștere și de recuperare a creșterii. Deoarece PEMCS a apărut în mod constant ca un factor de risc important pentru greutatea mică la naștere, a fost propus ca un posibil mediator al relației PEMCS-supraponderal. Bebelușii cu greutate mică la naștere se confruntă adesea cu o fază rapidă de creștere a recuperării în timpul copilăriei sau copilăriei și acest lucru a fost propus ca o cale potențială de conectare a PEMCS la excesul de greutate. Din câte știm, studiul nostru este primul care investighează empiric ipoteza unui efect de mediere combinat al greutății scăzute la naștere și al creșterii recuperării.

PEMCS sa dovedit a fi un predictor semnificativ și independent al supraponderabilității copiilor la vârsta de 10 ani în rândul copiilor din Quebec, chiar și după ajustarea pentru mai mulți factori sociali și biologici importanți. Deși studiul nostru a demonstrat o asociere pozitivă între PEMCS și atât greutatea scăzută la naștere, cât și creșterea recuperării, niciunul dintre mediatori potențiali nu a fost legat de supraponderalitatea la vârsta de 10 ani în eșantionul nostru. Mai mult, nu s-a produs nicio atenuare a asocierii statusului PEMCS-supraponderal atunci când greutatea la naștere, creșterea recuperării sau ambele au fost incluse în modelul multivariabil. Astfel, descoperirile noastre nu susțin ipoteza că greutatea scăzută la naștere și/sau creșterea recuperării sunt mediatori ai relației PEMCS-supraponderalitate în copilărie.

Că PEMCS a rămas un factor de risc semnificativ pentru excesul de adipozitate în copilărie, independent de o gamă largă de corelați comuni ai ambelor expuneri, iar rezultatul susține concluziile recenziilor sistematice recente [14, 15]. Faptul că această asociație s-a menținut puternic după ajustarea pentru greutatea la naștere susține constatările de la Beyerlein și colegii [23, 24] și studiile anterioare care nu au evaluat direct această asociere, dar au controlat greutatea mică la naștere în analize multivariabile [25, 26]. Rezultatele noastre sunt, de asemenea, susținute de munca rozătoarelor, care arată că expunerea la nicotină fetală poate determina o creștere a greutății corporale, fără nicio diferență în greutatea medie la naștere între cei expuși și cei neexpuși [27, 28]. Cu toate acestea, mai multe studii au raportat greutatea scăzută la naștere ca mediator al relației dintre PEMCS și statutul supraponderal [29, 30]. Constatarea conform căreia asocierea PEMCS și excesul de greutate au fost neschimbate după ajustarea pentru o măsură de creștere a recuperării nu a fost, după cunoștințele noastre, descrisă în cercetările anterioare.

Având în vedere că nu am găsit nicio dovadă puternică a medierii care implică greutatea la naștere sau creșterea recuperării, mecanismul prin care PEMCS poate duce la excesul de greutate în rândul descendenților rămâne neclar. Posibile mecanisme alternative există la nivelul celulelor hipotalamice sau grase. Acestea includ modificarea comportamentului poftei de mâncare datorită modificărilor sistemelor de neurotransmițători colinergici [31] sau chiar modificări ale eficienței digestiei alimentelor [32]. Există un anumit sprijin empiric pentru rolul setării necorespunzătoare a controlului sistemic hipotalamic atât al apetitului, cât și al cheltuielilor de energie [33]. De asemenea, s-a demonstrat că expunerea fetală la nicotină provoacă proliferarea, diferențierea și activitatea sinaptică a celulelor adipoase atât în ​​creier, cât și în căile autonome periferice [34]. Unii au arătat că, chiar și la naștere, sugarii născuți de mame fumătoare au un indice ponderal conservat (greutate pentru lungime) [35] cu o masă relativ mai mare de grăsime corporală [36]. Majoritatea acestor dovezi mecaniciste provin din cercetări ex vivo și din modele animale. Printre provocările din tragerea concluziilor din aceste dovezi, aceste studii s-au concentrat pe nicotină, care este doar una dintre miile de substanțe chimice găsite într-o țigară comercială.

Se poate argumenta că relația dintre PEMCS și excesul de greutate la descendenți nu este deloc cauzală, ci datorită unui factor de confuzie neexplicat, cum ar fi expunerea postnatală la fumat. Cu toate acestea, studiile anterioare au sugerat că fumatul patern poate explica puțin [37] sau niciunul [38] din asocierea dintre PEMCS și descendenții supraponderali, ceea ce infirmă această idee. Mai mult, într-un studiu australian recent, prevalența supraponderalității la copiii ale căror mame au fumat înainte și/sau după sarcină, dar nu în timpul sarcinii, a fost similară cu cei care nu au fumat niciodată [39].

Originile dezvoltării excesului de greutate și noțiunea de amorsare a bolii cronice la începutul vieții sunt complexe. Au fost necesare studii longitudinale prospective cu măsurători repetate ale înălțimilor și greutăților pentru a cuantifica și a compara efectele riscurilor timpurii ale vieții. Indiferent de mecanismul de acțiune, dacă dovezile continuă să susțină un rol cauzal pentru PEMCS în contribuția la supraponderalitatea și obezitatea copiilor, aceasta reprezintă o oportunitate importantă pentru prevenire. PEMCS este un factor cheie de risc modificabil pentru o serie de rezultate adverse ale sarcinii, subliniind importanța sa ca țintă a acțiunii preventive. Având în vedere urmărirea stării relative a greutății de la copilărie până la viața adultă, vizarea supraponderală și a obezității la începutul vieții, la rândul său, poate avea efecte pe tot parcursul vieții asupra sănătății fizice și a calității vieții.

Mulțumiri

Datele au fost colectate de Institutul de Statistică din Quebec pentru Studiul Longitudinal al Dezvoltării Copilului din Quebec. Autorii ar dori, de asemenea, să recunoască atât Megan Carter, cât și Dr. Tim Ramsay. J. Gravel a fost beneficiarul unei burse Frederick Banting și Charles Best Canada Graduate de la Institutul canadian de cercetare în sănătate (IRSC) în momentul în care a fost efectuată această lucrare.

Referințe