Zachary K. Winkelmann

* Laborator de neuromecanică, intervenții și cercetare în educație continuă (NICER), Departamentul de Medicină Aplicată și Reabilitare, Universitatea de Stat din Indiana, Terre Haute

pentru

Dustin Anderson

† Armata SUA și Universitatea de Stat Indiana, Terre Haute

Kenneth E. Games

* Laborator de neuromecanică, intervenții și cercetare în educație continuă (NICER), Departamentul de Medicină Aplicată și Reabilitare, Universitatea de Stat din Indiana, Terre Haute

Abstract

Referință/citare:

Hamstra-Wright KL, Bliven KC, Bay C. Factori de risc pentru sindromul de stres tibial medial la indivizii activi fizic, cum ar fi alergătorii și personalul militar: o revizuire sistematică și meta-analiză. Nr. J Sport Med. 2015; 49 (6): 362-369.

Întrebare clinică:

Ce factori pun în pericol persoanele active fizic să dezvolte sindromul de stres tibial medial (MTSS)?

Surse de date:

Autorii au efectuat o căutare în literatură a CINAHL, Registrul central al studiilor controlate Cochrane, EMBASE și MEDLINE de la începutul fiecărei baze de date până în iulie 2013. Următoarele cuvinte cheie au fost utilizate împreună sau în combinație: forțe armate, sportiv, condiționare, predictor al tulburărilor, exerciții fizice, sindrom de stres tibial medial, militari, MTSS, militar, personal militar, activ fizic, predictor, recrutare, risc, caracteristică de risc, factor de risc, alergare, dureri de tibie, atele de tibie și factor de vulnerabilitate.

Selecția studiului:

Studiile au fost incluse în această revizuire sistematică pe baza următoarelor criterii: cercetare originală care (1) a investigat factorii de risc asociați cu MTSS, (2) a comparat indivizii activi fizic cu și fără MTSS, (3) a fost tipărită în engleză și (4) a fost accesibil în text integral în reviste cu evaluare inter pares.

Extragerea datelor:

Doi autori au examinat independent titluri sau rezumate (sau ambele) ale studiilor pentru a identifica criteriile de incluziune și calitatea. În cazul în care articolul a îndeplinit criteriile de includere, autorii au extras informații demografice, proiectarea și durata studiului, selectarea participanților, diagnosticul MTSS, factorii de risc investigați, diferența medie, importanța clinică, dimensiunea efectului, raportul probabilităților și orice alte date considerate relevante. După ce extragerea datelor a fost completă, autorii au comparat rezultatele pentru acuratețe și completitudine. Când media și deviația standard a unui anumit factor de risc au fost raportate de 3 sau mai multe ori, acel factor de risc a fost inclus în meta-analiză. În plus, calitatea metodologică a fost evaluată cu o listă de verificare adaptată dezvoltată de cercetătorii anteriori. Lista de verificare conținea 5 categorii: obiectivul studiului, populația studiului, măsurătorile rezultatului, evaluarea rezultatului și analiza și prezentarea datelor. Orice dezacord între autori a fost discutat și rezolvat prin consens.

Principalele rezultate:

Au fost identificate inițial un total de 165 de lucrări și 21 de studii de cercetare originale au fost incluse în această revizuire sistematică. Peste 100 de factori de risc au fost identificați în cele 21 de studii. S-au raportat date continue de 3 sau mai multe ori pentru factorii de risc ai indicelui de masă corporală (IMC), scăderea naviculară, gama de mișcare a flexiei plantare a gleznei (ROM), ROM de gleznă-dorsiflexie, ROM de eversie a gleznei, ROM de inversare a gleznei, cvadriceps unghiul, ROM de rotație internă a șoldului și ROM de rotație externă a șoldului. În comparație cu grupul de control, factorii de risc semnificativi pentru dezvoltarea MTSS identificați în literatură au fost (1) IMC mai mare [diferență medie] [MD] = 0,79, interval de încredere 95% [CI] = 0,38, 1,20; P Cuvinte cheie: dureri de tibie, factori de risc asociați, dureri de picioare

COMENTARIU

Sindromul de stres tibial medial (MTSS) este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii piciorului inferior induse de efort. 1 Rezultă durere localizată de-a lungul celor două treimi distale ale tibiei posterioare-mediale, o afecțiune pe care clinicienii o aglomerează cu alte leziuni la nivelul piciorului inferior, în exces, în categoria durerilor la nivelul picioarelor induse de exerciții fizice sau a atelelor tibiei. 1 - 3 Rularea sau încărcarea cu impact a membrului inferior creează stres în tibie, producând durere care limitează de obicei activitatea. Autorii unei analize sistematice 4 din 3 studii prospective au raportat o rată a incidenței variind de la 13,6% la 20% la alergători. Persoanele active care au raportat o vătămare legată de alergare au fost de două ori mai susceptibile de a suferi MTSS. 3 La personalul militar, incidența MTSS a fost de 7,2% până la 35%. 5 - 7 Pentru mulți recruți militari, natura și volumul încărcăturii fizice pe picioarele inferioare cresc pe măsură ce se adaptează la antrenamentul de bază. 7 Leziunile extremităților inferioare pe care le susțin recruții militari au efecte negative asupra morbidității, timpului de instruire, resurselor financiare și personalului. 2, 8, 9

Pe baza rezultatelor cercetării și a convingerilor, experiențelor, prejudecăților și paradigmelor practicanților, sunt teorizați mai mulți factori de risc pentru MTSS. 2 În cele 21 de studii pe care autorii le-au analizat, au fost propuși peste 100 de factori de risc, totuși doar 9 factori de risc au fost susținuți de dovezi moderate până la puternice în practica clinică 5: indicele de masă corporală (IMC), scăderea naviculară, gama de flexie plantară a gleznei mișcare (ROM), glezna-dorsiflexie ROM, glezna-eversie ROM, glezna inversiune ROM, unghi cvadriceps, șold rotire internă ROM și șold extern rotire ROM. Cu toate acestea, IMC, picătura naviculară, glezna-flexie plantară ROM și șoldul de rotație externă a șoldului au fost mai mari la pacienții cu MTSS comparativ cu omologii nevătămați. 5 Acest lucru sugerează că acești 4 factori sunt cei mai puternici predictori ai unui diagnostic de MTSS la un individ activ. Într-o revizuire sistematică și meta-analiză efectuată de Newman și colab., 2 picături naviculare, utilizarea ortezică, IMC, experiență de rulare, istoricul MTSS, sexul feminin și rotația externă a șoldului au fost asociate cu o incidență mai mare a MTSS. Astfel, scăderea naviculară, IMC și rotația externă a șoldului au fost identificați ca factori de risc în 2 metaanalize.

O mai mare flexie plantară a fost, de asemenea, identificată ca un factor de risc pentru MTSS. 5 Această creștere a gleznei ROM poate altera mecanica aterizării în timpul alergării de la aterizarea piciorului la picioarele din spate, dar trebuie investigată în continuare. În plus, o scădere naviculară crescută sau o înălțime mai mică a arcului poate duce individul activ la apăsări mai mari în timpul alergării. 14 Această împingere crescută este direct legată de flexia plantară mai mare. 12 În analiza lor sistematică, Yates și White 7 au emis ipoteza că extensibilitatea mușchiului anterior tibial și o flexie plantară mai mare ar putea afecta căderea naviculară. Astfel, factorul de risc al unei flexiuni plantare mai mari poate fi cauza factorului de risc de scădere naviculară.

Rezultatele lui Hamstra-Wright și colab. 5 oferă clinicienilor o perspectivă asupra factorilor de risc pentru MTSS. Atunci când furnizează îngrijiri medicale populațiilor active fizic, cum ar fi alergătorii la distanță și armata, practicienii ar trebui să implementeze screening-uri pentru factorii de risc de participare în avans. Recomandăm ca clinicienii să analizeze factorii de risc înainte de antrenament, mai degrabă decât după ce sportivii devin simptomatici. Indicele masei corporale trebuie evaluat utilizând un calcul standard al masei corporale până la înălțimea pătrată. Este important de reținut că IMC nu este calculat ca un indicator al obezității în acest context, totuși indivizii cu masa crescută față de înălțimea lor pătrată prezintă un risc mai mare de a dezvolta MTSS. În ceea ce privește factorul de risc al căderii naviculare, sugerăm ca practicienii să urmeze metodele și protocolul descris de Picciano și colab. 13 Nu există un consens în ceea ce privește măsurarea ROM a gleznei și șoldului. Propunem măsurarea pasivă a gleznei și șoldului pentru flexia plantară și, respectiv, rotația externă.

Cu toate acestea, literatura este neconcludentă în ceea ce privește interpretarea fiecărei măsurători. Mijloacele pentru IMC în grupul MTSS au variat de la 19,3 ± 1,5 la 23,9 ± 2,5 kg/m 2, în timp ce mijloacele pentru grupul de control au variat de la 18,4 ± 1,3 la 23,9 ± 2,5 kg/m 2. 5 Deși s-a observat o creștere a IMC în fiecare studiu, aceste valori sunt dificil de aplicat în practica clinică, deoarece se suprapun între persoanele rănite și nevătămate. Vedem rezultate similare ale mijloacelor suprapuse în căderea naviculară, flexia plantară a gleznei și rotația externă a șoldului. 5 Aceste rezultate sunt dificil de interpretat, dar clinicienii pot implementa imediat aceste evaluări. Acesta va fi primul pas în prevenirea leziunilor: identificarea unei valori care se corelează cu MTSS într-o populație activă. Pe baza acestor rezultate, clinicienii pot apoi proiecta programe de prevenire a leziunilor pentru a reduce ratele de accidentare pe parcursul pregătirii de bază în recruții militari sau în sezonul competițional la alergătorii la distanță.

Atunci când proiectează programe de prevenire pentru persoanele cu flexie plantară crescută, practicienii ar trebui să includă exerciții excentrice pentru tibialul anterior, 5 orteze și tălpi interioare pentru creșterea picăturii naviculare, 17, 18 și programe de activitate progresivă pentru IMC crescut. 5 Chiar dacă cercetătorii nu înțeleg pe deplin rolul unei ROM mai mari de rotație externă a șoldului, sugerăm terapia manuală și un echilibru între flexibilitatea și forța musculaturii șoldului și pelvisului pentru a minimiza riscul de a dezvolta MTSS. Au fost studiate mai multe metode de prevenire a leziunilor utilizate frecvent, 17, 18 și ar trebui investigați cei 4 factori de risc ai IMC crescut, căderea naviculară, flexia plantară a gleznei și rotația externă a șoldului.

În cele din urmă, clinicienii ar trebui să includă în continuare MTSS ca diagnostic diferențial pentru persoanele active care raportează dureri la nivelul piciorului inferior. Deși autorii acestei revizuiri sistematice și meta-analize au identificat 4 factori de risc semnificativi pentru MTSS, literatura pe care au examinat-o a identificat mai mult de 100 de factori de risc. Pentru a ghida îngrijirea pacienților, practicienii ar trebui să-și aplice în continuare expertiza clinică împreună cu cei 4 factori de risc sprijiniți în această meta-analiză. În general, se știe puțin despre faptul dacă mai mulți factori de risc înmulțesc riscul MTSS. Acest lucru este de interes pentru clinici, deoarece screeningul pentru mai mulți factori de risc poate identifica diferite domenii de îmbunătățit prin programe de prevenire a leziunilor. Sugerăm ca clinicienii să continue să proiecteze programe individuale de prevenire pentru a aborda fiecare factor de risc, modificând în același timp instruirea dacă indivizii au mai mult de 1 factor de risc, ceea ce teoretic și-ar crește șansele de accidentare.