Fluxul de sânge cutanat crește pentru a favoriza răcirea corpului, cu toate acestea, cu un efort maxim, vasoconstricția cutanată poate depăși răspunsurile vasodilatatoare termoreglatorii și temperatura corpului de bază poate crește.

sânge

Termeni asociați:

  • Auriculoterapie
  • Agent Vasoconstrictor
  • Termoreglare
  • Temperatura pielii
  • Transpiraţie
  • Vasoconstricție
  • Vasodilatație
  • Ieșirea inimii

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Sistem nervos autonom

Aaron I. Vinik, Tomris Airbus, în Handbook of Clinical Neurology, 2013

Disfuncție neurovasculară

Afectarea fluxului sanguin al pielii

Fluxul de sânge al pielii este important în menținerea nutriției, a temperaturii regionale și a întregului corp și în vindecarea pielii traumatizate. Există două tipuri diferite de piele. Prima este pielea apicală (glabră), care este prezentă pe suprafața palmară a mâinii, suprafața plantară a piciorului și fața. Pielea apicală conține un număr mare de anastomoze arteriovenoase sau șunturi AV; și funcții în termoreglare. În schimb, pielea nonapică (păroasă) este prezentă pe cea mai mare parte a suprafeței corpului. Există relativ puține vase de șunt AV, iar fluxul sanguin are o funcție nutritivă în primul rând. Fluxul microvascular al pielii se află sub controlul ANS și este reglementat atât de componentele centrale, cât și de cele periferice ale ANS. Șunturile arteriovenoase oferă o cale potențială de rezistență scăzută prin care fluxul sanguin poate fi deviat de la circulația arteriolară la cea venulară, ocolind patul capilar. Șunturile sunt menținute într-o stare restrânsă de un ton simpatic. Pierderea acestui tonus din cauza neuropatiei determină deschiderea șuntului, deviant astfel fluxul de sânge de pe piele. Nivelurile crescute de oxigen venular, leziunile ischemice aparente în ciuda prezenței pulsurilor palpabile și temperaturile crescute ale pielii la nivelul extremităților distale sunt în concordanță cu manevrarea arteriovenoasă.

În diabet, contracția ritmică a arteriolelor și a arterelor mici este dezordonată. Fluxul de sânge defect în circulația capilară mică se găsește cu o reacție scăzută la aritmetica mentală, presorul la rece, mânerul și încălzirea. Defectul este asociat cu o reducere a amplitudinii vasomociunii și seamănă cu îmbătrânirea prematură (Stansberry și colab., 1996, 1997). Există diferențe în circulațiile pielii glabre și păroase. La pielea păroasă, un defect funcțional se găsește înainte de dezvoltarea neuropatiei (Stansberry și colab., 1999). Omologul clinic este pielea uscată, pierderea transpirației și dezvoltarea fisurilor și fisurilor care sunt portaluri de intrare pentru microorganisme, ducând la ulcere infecțioase și, în cele din urmă, la gangrenă.

Evaluare

Dezvoltarea disfuncției neurovasculare la pacienții diabetici implică procese complexe și multifactoriale. Există trei elemente cheie: endoteliul, mușchiul neted și aportul nervos. Evaluarea fiecărei componente este esențială pentru înțelegerea disfuncției neurovasculare a diabetului zaharat. Endoteliul vascular are un rol cheie în patogeneza microangiopatiei și neuropatiei prin producerea unor substanțe chimice importante, cum ar fi oxidul azotic (NO), endotelina și prostacilina. Avantajul metodelor neinvazive pentru evaluarea fluxului sanguin al pielii a permis măsurări clinice ale efectelor diabetului asupra disfuncției neurovasculare. Fluxul sanguin microvascular poate fi măsurat cu precizie neinvaziv folosind fluxmetria laser Doppler în condiții bazale și stimulate. Micovasculatura musculară netedă în periferie reacționează simpatic la o serie de sarcini de stres. Acestea pot fi împărțite în cele dependente de integritatea sistemului nervos central - răspuns orientativ și aritmetică mentală - și cele dependente de axonul simpatic distal - testul de apucare a mânerului și al presorului rece:

Răspuns orientativ

Vasoconstricție și scăderea rezultată a fluxului sanguin al pielii periferice (degetul arătător, pulpa) atunci când un subiect se implică în vorbire după câteva minute de relaxare cu muzica.

Aritmetica mentala

Aritmetica mentală ca sarcină de scădere în serie are ca rezultat de obicei o reducere cu 30% a fluxului sanguin al pielii periferice (degetul arătător, suprafața pulpei). Nu există niciun răspuns în prezența unei leziuni ANS proximale sau distale.

Mâner

Răspunsul contralateral periferic (degetul arătător, suprafața pulpei) la o aderență maximă susținută de 40% pe un dinamometru este bifazic peste 60 de secunde. Răspunsul normal inițial este o reducere de 40-50% a debitului bazal în primele 20-30 de secunde, urmată de o dilatare rezultând o revenire la niveluri tipic suprabazale; nu există niciun răspuns dacă ANS periferic este deteriorat.

Presiune rece

Imersiunea mâinii contralaterale în apă rece (cu gheață) are ca rezultat, de obicei, o reducere de 50-60% a fluxului sanguin periferic al pielii la suprafața indicelui de pulpă contralaterală. La unii indivizi acest răspuns devine bifazic după expunere prelungită (30 de secunde) la frig atât de intens, deoarece este extrem de incomod. Există o componentă predominant periferică, dar durerea generează un răspuns mediat central.

Încălzire și gravitație

Încălzirea membrului la 44 ° C și scăderea acestuia sub nivelul inimii are ca rezultat o creștere semnificativă a fluxului sanguin la subiecții normali. Răspunsul este o măsură a integrității microvasculare autonome și este semnificativ deprimat la pacienții cu neuropatie autonomă (Vinik și Erbas, 2001).

Somnul și sistemul vascular periferic ☆

Circulația cutanată

Un corp substanțial de dovezi indică faptul că termoreglarea este afectată în somnul REM. În această stare, afectarea proceselor de termoreglare implică pierderea tiparelor vasomotorii conduse reflex de temperatura ambiantă și, prin urmare, apariția modificărilor paradoxale în BF cutanat. În special, într-un mediu rece, termoreglarea provoacă fiziologic vasoconstricție a pielii, care este însoțită de vasoconstricție în paturile splanșice și renale și de vasodilatație în patul muscular scheletic. Cu toate acestea, la trecerea de la somnul NREM la somnul REM, BF al pielii crește din cauza scăderii vasoconstricției neurogene termoregulatoare combinată cu o creștere a ABP. Dimpotrivă, în timpul expunerii la temperatura ambiantă caldă, termoreglarea implică fiziologic vasodilatație a pielii, care este însoțită de vasoconstricție în paturile splanchnice și renale. Cu toate acestea, la trecerea de la somnul NREM la somnul REM, BF cutanat scade din cauza unei scăderi a vasodilatației neurogene termoregulatoare combinată cu o scădere a ABP.

Cuantificarea deficienței autonome

PHILLIP A. LOW, CHRISTOPHER J. MATHIAS, în Neuropatia periferică (ediția a patra), 2005

Reflexe vasomotorii cutanate

Inervația cu fibre C a pielii poate fi evaluată prin măsurarea modificării fluxului sanguin ca răspuns la vasodilatatori iontoforați. De exemplu, vasodilatația piciorului dorsal ca răspuns la încălzirea și iontoforeza acetilcolinei (dependent de endoteliu) și nitroprusidului de sodiu (endoteliul independent) a fost măsurată utilizând imagini cu Doppler laser cu punct unic și imagini cu Doppler laser la pacienții diabetici. 182 Au fost făcute studii similare asupra antebrațului. 80 Se pare că există o bună relație doză-răspuns cu agenții ionoforizați, cu condiția ca stimulul să nu fie suficient de puternic pentru a provoca vasoconstricție.

Boli neurologice și diabet, autonome ☆

Tulburări neurovasculare

Termoreglare: de la Neuroștiințe de bază la Neurologie clinică Partea I

Robin M. McAllen, Michael J. McKinley și Manualul de neurologie clinică, 2018

Rezumat final

Transpirația oferă un mecanism pentru pierderea de căldură prin evaporare: este mai proeminentă la oameni decât la animalele de laborator. Încălzirea locală a regiunii preoptice rostrale determină transpirația la pisici și maimuțe, iar activitatea legată de transpirație a fost localizată în această regiune la oamenii încălziți prin IRMF. O cale premotorie care antrenează transpirația a fost urmărită la pisici de la hipotalamus la regiunea parafacială la joncțiunea pontomedulară, unde se consideră că locuiesc neuronii premotori simpatici pentru transpirație. Site-ul omolog la om prezintă activarea legată de transpirație în studiile fMRI. Căile centrale care conduc la vasodilatația activă la nivelul pielii umane sunt necunoscute. Un rezumat simplificat al acestor căi este prezentat în Figura 18.6 .

Evaluarea sistemului nervos autonom

Controlul vasomotor cutanat

Fluxul de sânge cutanat este modificat de stimuli precum un gâfâit inspirator brusc, stres mental, tresărire sau alterarea temperaturii unei alte părți a corpului. Astfel de modificări ale fluxului sanguin pot fi examinate prin pletismografie sau prin velocimetrie laser Doppler, așa cum este ilustrat în Figura 21-7. La subiecții normali, un gâfâit inspirator duce la o vasoconstricție digitală printr-un reflex al coloanei vertebrale sau al trunchiului cerebral. Răspunsul se pierde în prezența unei leziuni de cordon sau a unei disfuncții a fibrelor eferente simpatice până la cifra studiată, cum ar fi la pacienții cu polineuropatie sau neuropatie de captare. Un stimul rece la mâna opusă, cum ar fi apa la 4 ° C, duce în mod similar la vasoconstricție reflexă. Vasoconstricția digitală care apare ca răspuns la stresul mental (de exemplu, efectuarea aritmeticii mentale în ciuda distragerii sau a tresăririi dintr-un zgomot puternic brusc) determină o creștere tranzitorie a activității vasomotorii simpatice și astfel evaluează direct căile eferente simpatice. Cu toate acestea, subiecții normali nu au niciun răspuns, ceea ce duce la rezultate fals pozitive.

Termoreglare: schimbări autonome, legate de vârstă

Reglarea neuronală a fluxului sanguin al pielii și a glandelor sudoripare

Modificările fluxului sanguin al pielii, cuprinzând răspunsul fiziologic inițial la creșterea sau scăderea temperaturilor ambientale, sunt reglementate de mecanisme de vasodilatație simpatică și de vasoconstricție. O creștere a temperaturii miezului determină eliberarea tonusului vasoconstrictor, ducând la creșterea fluxului sanguin. Dacă pierderile de căldură convectivă rezultate din relaxarea tonusului vasoconstrictor continuă să fie insuficiente pentru răcirea nucleului, vasodilatația activă colinergică determină o creștere suplimentară a fluxului sanguin al pielii care, la rândul său, crește pierderea de căldură convectivă. Glandele sudoripare sunt inervate de fibre colinergice care secretă acetilcolină și sunt stimulate simultan cu vasodilatația activă. Scăderea temperaturii pielii și a miezului are ca rezultat activarea vasoconstricției mediată de norepinefrină dincolo de tonul normal de vasoconstricție. Diverse alte peptide, cum ar fi neuropeptida Y, pot fi eliberate concomitent cu norepinefrina și pot avea, de asemenea, un efect semnificativ asupra vasoconstricției.

Prescripția, eficacitatea și rezultatul hemodializei pediatrice

Daljit K. Hothi, Denis F. Geary, în Nefrologie pediatrică cuprinzătoare, 2008

TEMPERATURA DE DIALIZARE

Modificând fluxul sanguin al pielii, putem controla schimbul de căldură între corp și mediu. Aceasta este mediată de două efecte ale sistemului nervos simpatic: un vasoconstrictor adrenergic și un vasodilatator simpatic mai puțin bine înțeles. În perioadele de creștere a temperaturii miezului corpului, vasoconstricția tonică simpatică este relaxată, se inițiază vasodilatația activă, 25 și debitul sanguin al pielii poate crește de la o valoare inițială de 5% la 10% din debitul cardiac total al corpului la aproximativ 60% din debitul cardiac . 26, 27

În mod tradițional, temperaturile dializatului au fost stabilite la ≥37 ° C pe baza valorilor normale fiziologice presupuse și pentru a compensa pierderile de căldură din circuitul extracorporeal. De fapt, ambele ipoteze s-au dovedit a fi false. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu HD, 62,5% din 128 de pacienți adulți cu HD aveau o temperatură corporală predialysis sub 36,5 ° C, cu diferențe marcate interindividuale și intraindividuale. 28 Există dovezi în creștere atât la adulți, cât și la copii, a unui câștig net mai degrabă decât a pierderii de căldură în timpul dializei. Acesta este rezultatul unei cheltuieli energetice mai mari în repaus la pacienții cu HD comparativ cu populația normală, în special la cei cu funcție renală reziduală. 29

În al doilea rând, UF activează vasoconstricția simpatică, reducând astfel fluxul sanguin al pielii și schimbul de căldură, cu o corelație directă între volumul UF și câștigul net de căldură. 30 Dacă acumularea de căldură determină o creștere a temperaturii miezului corpului, vasoconstricția indusă de UF este anulată de vasodilatația activă. Sângele este redistribuit pe piele 31 și rezistența vasculară periferică scade, provocând reducerea umplerii cardiace și a hipotensiunii. Fine și Penner 28 au arătat că pacienții dializați cu temperatura corporală subnormală (sub 36 ° C) dializați împotriva unui dializat de 37 ° C au avut o incidență de 15,9% a episoadelor hipotensive simptomatice, care au scăzut la 3,4% cu dializele de 35 ° C.

Avantajul hemodinamic al HD „cool” a fost documentat, dar poate fi inconfortabil pentru pacienți și poate afecta negativ eliminarea ureei ca urmare a echilibru compartimental. Aplicarea termoneutrului (fără câștig sau eliminarea energiei termice din circuitul extracorporeal) și izotermă (temperatura pacientului este menținută constantă) dializa este posibilă din punct de vedere tehnic, dar circuitul de dializă trebuie să fie adaptat pentru a găzdui un circuit de control al feedback-ului. O opțiune mai practică este de a individualiza temperatura dializatului pe baza temperaturii predializei pacientului. Chiar și atunci, eforturile pot fi împiedicate de standardele actuale ale Asociației pentru avansarea instrumentelor medicale (AAMI) - care necesită ca temperatura dializatului la dializator să fie menținută numai la ± 1,5 ° C din valoarea sa setată.

Având în vedere susceptibilitatea crescută la hipotermie, sugarii sunt de obicei dializați împotriva temperaturilor mai ridicate ale dializatului de la 37,5 ° C la 38 ° C în combinație cu strategiile de încălzire externă. Impactul pe care acesta îl are asupra echilibrului termic și stabilității cardiovasculare nu a fost studiat. Din punct de vedere teoretic, este de conceput că eficacitatea și calitatea dializei pot fi îmbunătățite prin utilizarea mai multor temperaturi fiziologice ale dializatului cu utilizarea metodelor de încălzire externă înainte de temperaturile dializei pentru a menține normotermia.