Abstract

CONTEXT ȘI SCOP: Acest studiu a fost întreprins pentru a analiza tiparele de îmbunătățire a durei din jurul tumorilor sellare și pentru a compara rezultatele cu invazia tumorii sau cu compresia sinusurilor cavernoase. Modelele de îmbunătățire postoperatorie pe imaginile MR au fost comparate cu constatările preoperatorii.

îmbunătățirea

METODE: Imaginile RM coronale și sagitale cu contrast îmbunătățit au fost examinate prospectiv la 96 de pacienți cu tumori sellare (65 macroadenoame, 15 microadenoame, 14 chisturi rupte Rathke și două cordome la sella). Toți pacienții au fost supuși tratamentului chirurgical și au fost comparate caracteristicile pre- și post-chirurgicale ale imaginilor MR.

REZULTATE: Imaginile RM pre-chirurgicale au arătat îmbunătățirea duralului la 36,5% dintre pacienți: îmbunătățirea tentorială asimetrică la 24 de pacienți, îmbunătățirea tentorială simetrică la șapte și îmbunătățirea creastei sfenoidale sau a clivului la patru. Îmbunătățirea tentorială asimetrică a dispărut după decompresia chirurgicală la șapte pacienți. Pentru evaluarea invaziei sinusului cavernos ipsilateral la îmbunătățirea, sensibilitatea și specificitatea semnului de îmbunătățire tentorială asimetrică au fost de 81,3% și respectiv 86,3%. Sensibilitatea și specificitatea semnului au fost de 42,9% și 93,6% pentru afectarea sinusului cavernos, inclusiv compresie și invazie.

CONCLUZIE: Îmbunătățirea tentorială asimetrică este un semn util în diagnosticul de invazie sau comprimare severă a sinusului cavernos de către tumora sellar. Semnul poate reprezenta congestie venoasă sau flux colateral în tentoriu din cauza fluxului obstrucționat în porțiunea mediană a sinusului cavernos.

Îmbunătățirea durii îngroșate pe imaginile MR este observată în asociere cu diferite procese patologice în spațiul intracranian (1). Implicația clinică a îmbunătățirii durale proeminente adiacente unui neoplasm a fost discutată în principal împreună cu semnul cozii durale asociate cu meningioamele (2, 3). Au fost raportate puține caracteristici specifice ale îmbunătățirii duralei asociate cu alte tumori cerebrale.

Am descoperit recent că multe tumori sellar prezintă o îmbunătățire durală a imaginilor MR. În acest studiu, am evaluat caracteristicile îmbunătățirii durale proeminente din jurul sella pentru a defini caracteristicile acesteia, în special ca un indicator al implicării sinusului cavernos.

Metode

Între 1990 și 2000, 104 pacienți cu leziuni de masă intra și supraselară au fost examinați prospectiv folosind imagistica MR în institutele noastre înainte de explorarea chirurgicală. Pacienții au fost excluși din acest studiu dacă au avut o tumoare pur supraselară, un proces inflamator care afectează sella, o leziune asociată cu fistula carotidă-cavernosă sau studii de imagistică incomplete. Un total de 96 de pacienți au fost incluși în analiză (43 de bărbați și 53 de femei, cu vârste cuprinse între 18 și 78 de ani, cu o vârstă medie de 45 de ani). Toți pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale transfenoidale, iar tumorile lor au fost efectuate histopatologic. Gradul invaziei macroscopice a fiecărei tumori a fost determinat în momentul intervenției chirurgicale.

Adenoamele de 10 mm sau mai mari au fost desemnate ca macroadenoame, iar cele cu diametrul mai mic de 10 mm au fost definite ca microadenoame. Șaizeci și cinci de pacienți au avut macroadenoame, 15 au avut microadenoame, 14 au avut chisturi despicate Rathke și doi au avut cordoame. Două din cele 65 de macroadenoame au fost tumori recurente, apărute la 5 și respectiv 6 ani, după intervenția chirurgicală inițială. Un microprolactinom a fost un adenom recurent care apare la 2 ani după tratamentul endocrinologic prin intervenție chirurgicală. Patru din cele 14 chisturi rupte Rathke au fost leziuni recurente.

Imagistica RM a fost efectuată fie pe o unitate MR 1,5-T, fie pe o unitate 1,0-T MR. Toate examinările au fost efectuate cu secvențe ponderate echo-spin T1 în planuri coronare și sagittale cu o grosime a secțiunii de 3 până la 4 mm și 0,5 mm sau fără intercalare. Gadopentetat dimeglumină a fost administrată intravenos la o doză de 0,1 mmol/kg tuturor pacienților. Imaginile MR ponderate T1 au fost obținute în planuri coronare și sagittale la toți pacienții, iar secțiuni axiale suplimentare au fost obținute la cinci pacienți. Timpul total de examinare a fost de aproximativ 40 până la 45 de minute per pacient, incluzând o perioadă de așteptare de 10 până la 15 minute după injectarea de contrast. Nu au fost obținute secvențe de saturare a grăsimilor.

Îmbunătățirea tentorială și alte îmbunătățiri durale

Am evaluat îmbunătățirea meningeală pe și în jurul proceselor clinoide anterioare, crestelor sfenoidale și podeaua fosei medii, a clivului și a tentoriului. Îmbunătățirea durală este subtilă la subiecții sănătoși, în timp ce îngroșarea durală este un semn anormal pe imaginile ponderate T1 cu eco-spin (1). Când s-a observat îmbunătățirea durală clară în continuitate cu sinusul cavernos sau diafragma sella, s-a considerat îmbunătățirea durală anormală din cauza bolii sellare.

Invazia sau compresia asupra sinusului cavernos

Deoarece nu este posibil să se obțină specimene de biopsie de pe peretele medial al sinusului cavernos, numai detectarea chirurgicală a infiltrației macroscopice reale poate fi considerată ca o invazie definitivă în sinusul cavernos. Invazia tumorală în sinus a fost identificată prin observarea directă a peretelui arterei carotide sau a peretelui sinusului cavernos perforat medial cu microscopul chirurgical sau un endoscop sau printr-o chiuretă care atingea trabeculele sinusale. Când peretele medial a fost intact la intervenția chirurgicală și nu s-a observat nicio umplere venoasă în partea medială a sinusului pe imaginile MR cu contrast, tumora a fost considerată a comprima sinusul cavernos. Pacienții fără aceste semne de invazie sau compresie au fost considerați ca având un sinus cavernos intact.

Evaluarea datelor

Un chirurg pituitar a efectuat intervenții chirurgicale transfenoidale în toate cazurile și a evaluat amploarea invaziei macroscopice în sinusul cavernos în timpul intervenției chirurgicale. Un neuroradiolog și un neurochirurg, orbiți de constatările chirurgicale și cazurile recurente, au analizat imaginile independent. κ au fost calculate statistici pentru evaluarea prezenței îmbunătățirii tentoriale asimetrice (4). După evaluarea interobserver, rezultatele finale au fost obținute prin acord consensual. Rezultatele au fost estimate pentru diagnosticul implicării sau invaziei sinusului cavernos prin sensibilitate și specificitate (5).

Rezultate

Tabelul 1 arată numărul aparițiilor de compresie și invazie a sinusului cavernos pentru fiecare tip de tumoră. Pentru macroadenoame, invazia în sinus a fost observată la 21,5% dintre pacienți, iar compresia pe sinus a fost observată la 47,7%.

Tumorile Sellar și implicarea sinusului cavernos

Rezultatele îmbunătățirii duralului sunt rezumate în Tabelul 2. Imaginile MR au arătat îmbunătățirea duralului la 35 (36,5%) din 96 de pacienți: la 40% dintre macroadenoame, 33,3% din microadenoame și 21,4% din chisturile despicate ale Rathke. Îmbunătățirea tentorială a fost cel mai frecvent tip de îmbunătățire anormală. Alte constatări anormale au inclus îmbunătățirea regiunii retroclivale și în jurul tuberculului sellae și a creastei sfenoidale proximale. Imaginile MR sagittale au furnizat cele mai bune informații despre îmbunătățirea tentorială de pe peretele lateral al sinusului cavernos prin marginea tentorială. Vederile coronale au fost utile pentru evaluarea îmbunătățirii tentoriale într-un plan care conține cisterna prepontină. Cu toate acestea, evaluarea capătului posterior al sinusului cavernos a fost frecvent dificilă pe secțiunile coronare. Imaginile coronare prin procesul clinoid anterior au arătat cel mai bine îmbunătățirea duralei peste aripa minoră a osului sfenoid. Imaginile axiale au arătat îmbunătățirea duralei de-a lungul coamei sfenoidale și a marginii tentoriale în câteva cazuri.

Tumori Sellar și îmbunătățirea duralei

Macroadenoame

Urmărirea postoperatorie a variat de la 1 lună la 10 ani, cu o medie de 5,7 ani. Compresia unilaterală sau bilaterală pe sinusul cavernos a fost observată la 31 din 65 de pacienți, iar invazia unilaterală în sinusul cavernos a fost observată la 14 pacienți. La 65 de pacienți cu macroadenoame, 26 au avut îmbunătățire durală: 20 cu îmbunătățire tentorială asimetrică, trei cu îmbunătățire tentorială simetrică, doi cu creastă sfenoidă și îmbunătățire clinoidă anterioară și unul cu îmbunătățire clivală. Toți cei 20 de pacienți cu îmbunătățire tentorială asimetrică au avut adenoame mari care comprimă sau invadează ambele părți ale sinusului cavernos; niciunul nu avea un sinus cavernos intact. Șapte din cei 20 de pacienți cu îmbunătățire tentorială asimetrică au pierdut semnul în timpul urmăririi încă din 1 lună după operație. Semnul de îmbunătățire tentorială asimetric nu a dispărut după operație la ceilalți 13 pacienți; toate aveau prolactinoame care se infiltrau în dura mater care înconjura sella.

Microadenoame

Urmărirea postoperatorie pentru pacienții cu microadenoame a variat de la 3 luni la 10 ani, cu o medie de 4,1 ani. Comprimarea unilaterală a sinusului cavernos a fost observată la un singur pacient și nu a fost observată nicio invazie în sinusul cavernos. La 15 pacienți cu microadenoame, cinci au prezentat o îmbunătățire durală: una cu îmbunătățire tentorială asimetrică, trei cu îmbunătățire tentorială simetrică și una cu îmbunătățire durală clivală. Pacientul cu îmbunătățire tentorială asimetrică a avut un adenom secretor de prolactină de 5 mm pe partea amplificării tentoriale clare; cu toate acestea, aceeași examinare MR preoperatorie nu a arătat niciun semn de compresie pe peretele medial al sinusului cavernos. Acest pacient a pierdut îmbunătățirea imaginilor RM realizate la 1 an după operație. În niciun alt caz, îmbunătățirea nu s-a schimbat sau a dispărut după operație.

Chisturi fante Rathke

Urmărirea postoperatorie a pacienților cu chisturi rupte Rathke a variat de la 3 luni la 9 ani, cu o medie de 3,6 ani. La un pacient s-a observat compresie unilaterală pe sinusul cavernos. Niciun pacient nu a avut invazie în sinusul cavernos. La 10 pacienți cu chisturi despicate Rathke, doi au prezentat o îmbunătățire tentorială asimetrică. Nu au pierdut îmbunătățirea imaginilor de urmărire obținute după operație.

Chordoma

La doi pacienți, cordomul își are originea în sella și clivus, extinzându-se în sinusul cavernos drept într-unul și în sinusurile cavernoase bilaterale în celălalt. La ultimul pacient (cazul 3), imaginile MR cu contrast îmbunătățit au arătat intensificarea petroclivală asimetrică și bilaterală a durului. Zonele îmbunătățite ale durei au fost cele mai susceptibile de a fi invadate de cordom, deși nu avem confirmare histologică a invaziei durale în aceste zone.

Cazuri ilustrative

Cazul 1. - O femeie de 46 de ani prezentată cu trăsături acromegalice progresive (Fig. 1). Imaginile MR preoperatorii au arătat o sellar către o tumoră supraselară cu o ușoară îmbunătățire a glandei pituitare pe partea stângă. Imaginile MR și descoperirile intraoperatorii au evidențiat o compresie severă a sinusului cavernos drept. Imaginile preoperatorii coronale și sagitale au arătat îmbunătățirea tentorială asimetrică pe partea de compresie. Această constatare a dispărut treptat pe imaginile MR obținute la 10 luni după operație.

Cazul 1: femeie de 46 de ani cu hormon de creștere - secretant de adenom.

A, imaginea MR coronală T1 ponderată după administrarea materialului de contrast arată o tumoare sellar mare care comprimă sinusul cavernos drept. Sinusul cavernos stâng este îmbunătățit și are o formă normală.

B, imaginea MR ponderată T1 arată un tentoriu clar îmbunătățit pe partea dreaptă.

C și D, imaginile ponderate Sagittal T1 arată îmbunătățirea liniară a tentoriului din porțiunea posterioară a sinusului cavernos din partea dreaptă (C). Rețineți semnul de îmbunătățire a tentorialelor asimetrice.

E, Imagine post-operatorie MR ponderată T1 după administrarea materialului de contrast prezintă partea posterioară mărită a sinusului cavernos; cu toate acestea, nu s-a văzut nicio îmbunătățire tentorială preoperator (C).

Cazul 2. - Un tânăr de 26 de ani a prezentat tulburări vizuale (Fig. 2). Imaginile MR preoperatorii au arătat o tumoră sellar către supraselară cu glanda pituitară plană pe partea dreaptă. Imaginile MR și descoperirile intraoperatorii au evidențiat invazia adenomului în sinusul cavernos stâng. Imaginile MR sagittale preoperatorii au arătat îmbunătățirea tentorială asimetrică din partea invaziei. Această constatare nu s-a modificat la imaginile MR obținute la 2 ani după îndepărtarea subtotală și iradiere postoperatorie.

Cazul 2: bărbat de 26 de ani cu un adenom nefuncțional.

A, imaginea MR ponderată coronariană T1 arată o tumoare sellar care invadează sinusul cavernos stâng.

B și C, imaginile MR Sagittal ponderate T1 arată îmbunătățirea tentorială în legătură cu sinusul cavernos, mai proeminent în stânga (C) decât în ​​dreapta (B).

Cazul 3. - Un bărbat în vârstă de 64 de ani avea o tumoare în sella și clivul care se extindea în sinusurile cavernoase bilaterale (Fig. 3). Îmbunătățirea asimetrică a tentoriului a fost văzută pe imaginile MR cu contrast îmbunătățit. Semnul de îmbunătățire a persistat încă 14 luni după îndepărtarea parțială (aproximativ 70%) a tumorii și iradiere postoperatorie.

Cazul 3: bărbat de 64 de ani cu cordomă.

A și B, imaginile MR coronale T1 ponderate prezintă tumoare sellar infiltrându-se atât în ​​sinusurile cavernoase, cât și în tentoriul drept.

C și D, imaginile MR ponderate Sagittal T1 prezintă îmbunătățirea tentorială bilaterală groasă cu dominanță pe partea dreaptă.

κ Valoarea, sensibilitatea și specificitatea semnului de îmbunătățire tentorială asimetrică pentru diagnosticul implicării sinusului cavernos

κ a fost 0,78 pentru recunoașterea îmbunătățirii tentoriale asimetrice pe imaginile MR. Tabelul 3 prezintă implicarea sinusului cavernos versus prezența îmbunătățirii tentoriale asimetrice pe imaginile MR preoperator. Pentru diagnosticul de invazie și compresie împreună, sensibilitatea semnului a fost de 42,9%. Semnul are o specificitate de 93,6% în a distinge sinusul cavernos intact de implicarea sinusului cavernos. Sensibilitatea semnului de îmbunătățire tentorială asimetrică a fost de 81,3% pentru diagnosticul invaziei sinusului cavernos printre tumorile sellare. Specificitatea semnului pentru a distinge invazia sinusului cavernos fie de sinusul cavernos neimplicat, fie de compresia sinusului cavernos a fost de 86,3%.

Îmbunătățirea tentorială asimetrică și implicarea sinusului cavernos al tumorilor sellare

Discuţie

Îmbunătățirea tentorială simetrică a fost observată mai rar decât îmbunătățirea tentorială asimetrică: am găsit trei cazuri de îmbunătățire simetrică în macroadenoame și trei în microadenoame. Deoarece microadenoamele exercită o mică compresie asupra sinusului cavernos și deoarece îmbunătățirea simetrică nu a dispărut după decompresia chirurgicală a sinusului cavernos, îmbunătățirea simetrică tentorială a fost considerată o constatare normală.

În tentoriu, sinusurile primesc sânge venos din creier și cerebel. Venele de punte la marginea liberă tentorială apar din trunchiul creierului, formând sinusul tentorial în 7,6% din emisferele cadaverice (7). Aceste vene de punte rare împreună cu sinusul tentorial drenant pot fi văzute ca îmbunătățiri tentoriale la subiecți fără congestie.

Semnul cozii durale a fost inițial propus ca un semn specific al meningioamelor de convexitate (8). S-au găsit diferite tipuri de modificări patologice intracraniene care arată îmbunătățirea duralului adiacent leziunilor (3). Doar două cazuri de coadă durală în asociere cu un adenom hipofizar au fost raportate în literatura de limba engleză (9, 10). Nu au fost încă publicate rapoarte cu privire la frecvența creșterii durale în jurul tumorilor hipofizare. Am descoperit prospectiv că 20 (30,8%) din 65 de pacienți cu macroadenoame implementate histologic au avut îmbunătățiri tentoriale asimetrice. Scanarea suficientă dincolo de pereții sinusului cavernos și observarea atentă au dus la detectarea frecventă a îmbunătățirii durale anormale în jurul sella.

Concluzie

Am analizat prospectiv modele de îmbunătățire a durei în jurul tumorilor sellare, cu o atenție deosebită la implicarea sinusului cavernos. Îmbunătățirea durală a fost observată pe imaginile MR la 36,5% dintre pacienții cu tumori paraselare. Un semn asimetric de îmbunătățire a tentorialelor indică fie invazia sau comprimarea sinusului cavernos ipsilateral. Sensibilitatea semnului de îmbunătățire tentorială asimetrică a fost de 81,3% pentru diagnosticul invaziei sinusului cavernos în tumorile sellare. Acest semn dispare frecvent după intervenția chirurgicală de decompresie pentru adenoamele hipofizare, sugerând că semnul reflectă congestia venoasă, dar nici o invazie directă a tentoriului. Îmbunătățirea tentorială simetrică și îmbunătățirea tentorială asimetrică mică pot reprezenta variante normale.

Mulțumiri

Mulțumim Dr. Hirofumi Nioka, Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Yujin-Yamazaki, Shiga, pentru recomandarea pacientului său și pentru sprijinul său tehnic.

Note de subsol

1 Adresa solicitări de reimprimare către Y. Nakasu, MD, Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Yasu, Yasu, Shiga, 520-2331, Japonia.