Kurt Martinuzzi

1 Mt. Sinai Departamentul de Obstetrică, Ginecologie și Știința Reproducerii, 1 Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029 SUA

crescut

Sarah Ryan

1 Mt. Sinai Departamentul de Obstetrică, Ginecologie și Știința Reproducerii, 1 Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029 SUA

Martha Luna

2 Reproductive Medicine Associates din New York, 635 Madison Avenue, New York, NY 10022 SUA

Alan B. Copperman

1 Mt. Sinai Departamentul de Obstetrică, Ginecologie și Știința Reproducerii, 1 Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029 SUA

2 Reproductive Medicine Associates din New York, 635 Madison Avenue, New York, NY 10022 SUA

Abstract

Obiectiv

Pentru a determina dacă indicele de masă corporală crescut la femeile tinere cu rezervă ovariană normală a fost asociat cu un răspuns ovarian mai slab, dificultate la transferul embrionar și rate de sarcină clinice mai mici.

Materiale și metode

Studiu retrospectiv al primelor 417 cicluri proaspete de fertilizare in vitro efectuate între octombrie 2004 și decembrie 2006. Toate femeile aveau vârsta sub 35 de ani și aveau nivel normal de hormon foliculostimulant și niveluri de estradiol în ziua 3. Subiecții au fost împărțiți în grupuri după IMC: Cuvinte cheie: IMC, sarcină clinică, transfer embrionar, FIV

Introducere

Femeile obeze necesită mai mult timp pentru a concepe [1, 2] în principal din cauza anomaliilor care afectează dezvoltarea foliculară și ovulația. Acești pacienți au în mod obișnuit alterarea secreției hormonale care eliberează gonadotropina, niveluri crescute de insulină circulantă, niveluri scăzute de globulină care leagă hormonul sexual [3] și producție crescută de androgen ovarian și suprarenal [4]. Mulți îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru sindromul ovarului polichistic și produc niveluri crescute de specii reactive de oxigen [5] care afectează negativ dezvoltarea foliculului antral [6]. Adipocitele exprimă gena ob responsabilă de producerea proteinei leptină care reglează greutatea. Nivelurile serice de leptină sunt de patru ori mai mari la pacienții obezi comparativ cu greutățile normale [7], iar acest lucru are un efect advers asupra producției de steroizi a celulelor theca și granuloase [8].

Cel mai recent sondaj național de examinare a sănătății și nutriției pentru 2002-2004 a raportat că 33,4% dintre femeile adulte din SUA sunt obeze. Pacienții care se prezintă pentru tratamentul infertilității doresc concepția cât mai repede posibil, iar femeile infertile obeze au adesea dificultăți în respectarea recomandărilor privind modificările stilului de viață care vor dura multe luni pentru a obține un efect.

Inducția ovulației este mai dificilă la femeile obeze. Există rezistență la citratul de clomifen [9] și, pe măsură ce greutatea corporală crește, sunt necesare doze mai mari [10, 11]. În ciuda unor studii timpurii care sugerează că adăugarea sensibilizantului la insulină metformin ar putea duce la îmbunătățirea ratei natalității la pacienții obezi, acest lucru nu a fost confirmat într-un studiu prospectiv amplu recent bine efectuat [12]. Atunci când se utilizează gonadotropine pentru a stimula ovulația, femeile obeze necesită stimulări mai lungi și doze totale mai mari [13].

Majoritatea studiilor realizate până în prezent raportează o scădere a succesului la pacienții obezi tratați cu fertilizare in vitro (FIV). Pacienții obezi sunt mai predispuși să aibă ovare polichistice, ceea ce îi pune pe aceștia la un risc mai mare de hiperstimulare și la nevoia de anulare. Monitorizarea pacienților obezi în timpul stimulărilor poate fi mai dificilă din cauza situării ovarelor în afara planului focal sonografic normal. Datorită habitusului corporal, recuperarea ovocitelor și transferul embrionului ar putea fi, de asemenea, mai dificile. În timp ce au fost colectate și analizate multe date cu privire la pacienții cu IMC crescut și rezultatul reproductiv, am ales să evaluăm detaliile din jurul transferului embrionar ca o variabilă independentă în evaluarea întrebării.

Deoarece cel mai puternic predictor al succesului FIV este vârsta și pentru a reduce impactul variabilelor confuze, am ales să ne limităm studiul la femeile tinere cu rezervă ovariană normală. Scopul acestui studiu a fost de a determina dacă IMC crescut la pacienții tineri supuși FIV a avut un impact negativ asupra răspunsului la stimularea ovariană, succesul recuperărilor de ovocite și al transferurilor embrionilor sau al ratelor de implantare și sarcină.

Materiale și metode

Studiul nostru este o analiză retrospectivă a 417 pacienți care au fost supuși primului lor ciclu de fertilizare in vitro (FIV), non-donator, la Reproductive Medicine Associates din New York, între octombrie 2004 și decembrie 2006. Acest studiu a fost realizat sub auspiciile instituției instituționale. panoul de revizuire al Școlii de Medicină Mount Sinai. Criteriile de incluziune au fost: vârsta mai mică sau egală cu 35, ciclul din ziua 3 niveluri de hormoni foliculostimulatori (FSH) 2) 1). Majoritatea populației studiate avea IMC în intervalul ideal. Șaptezeci și șapte dintre pacienți erau supraponderali (18,5%), iar 52 (12,5%) erau obezi. Vârstele medii pentru toate cele patru grupuri au fost similare. Așa cum era de așteptat, prevalența SOP a fost semnificativ mai mare în grupul obez (26,9%) comparativ cu femeile cu greutate normală (12,4%) P = 0,04. Rata medie de anulare pe startul ciclului a fost de 9,1% și nu a diferit între cele patru grupuri IMC. Indicațiile pentru anularea ciclului sunt înregistrate în tabelul 2 și au fost, de asemenea, independente de IMC. Nu au existat cazuri de sindrom de hiperstimulare ovariană (OHSS). Dozele inițiale de gonadotropină au fost semnificativ mai mici la pacienții cu PCOS P 3); cu toate acestea, dozele totale de gonadotropină au fost similare între toate grupurile de IMC și independente de diagnosticul de SOP (Tabelul 4). Alegerea regimurilor de stimulare ovariană a fost similară în intervalele IMC (Tabelul 5).

tabelul 1

Vârsta, prevalența SOP și rata de anulare stratificată în funcție de IMC

Indicele de masă corporală (kg/m 2) 2) 2) 2) 6. Răspunsul ovarian măsurat prin vârful estradiolului seric și numărul mediu de ovocite recuperate a fost similar între grupurile IMC și fără legătură cu diagnosticul de SOP. Fertilizarea și sarcina clinică au fost, de asemenea, similare în toate grupurile de IMC și nu au legătură cu diagnosticul de SOP.

Tabelul 6

Răspuns la stimularea ovariană stratificat prin IMC și diagnosticarea SOP

Indicele de masă corporală (kg/m 2) 7). Dintre pacienții care au suferit un transfer embrionar (ET), rata sarcinii clinice a fost de 60,7%, iar rata sarcinii în curs de desfășurare a fost de 51,7%.

Tabelul 7

Fertilizarea, implantarea, rata de sarcină clinică și continuă stratificată în funcție de IMC și starea PCOS

Indicele de masă corporală (kg/m 2) 8). A existat o tendință semnificativă la limită, pe măsură ce IMC a crescut, a existat o dificultate mai mare în vizualizarea bulei de aer la momentul ET. Această constatare a fost prezentă atât la pacienții cu PCOS, cât și la cei care nu au PCOS. De asemenea, a existat o tendință semnificativă la limită la pacienții cu PCOS că, pe măsură ce IMC a crescut, a existat o prezență crescută a sângelui în sau pe cateter după ET (Tabelul 9).

Tabelul 8

Starea la momentul descărcării în legătură cu protocolul de stimulare

antagonistă-reglare-microflare-valoareP
Sarcina continuă, n (%)41 (51%)147 (45%)5 (50%)0,57
Nu este însărcinată, n (%)39 (49%)180 (55%)5 (50%)

Tabelul 9

Incapacitatea de a vizualiza bulele de aer la transferul embrionar și prezența sângelui în sau pe cateter după transfer defalcat prin IMC și diagnosticarea SOP

o semnificație Borderline

Discuţie

Studiile efectuate până în prezent au dat rezultate contradictorii în ceea ce privește efectul IMC crescut asupra rezultatului FIV. Descoperirile noastre adaugă sprijin conceptului că acest tratament intensiv depășește orice anomalii endocrinologice ar putea fi prezente la pacienții obezi. Monitorizarea în timpul stimulării ovariene și a recuperării ovocitelor vaginale a avut succes la pacienții noștri obezi, iar numărul de embrioni recuperat a fost identic cu cel al pacienților noștri cu greutate normală. Acest lucru poate fi legat de utilizarea ultrasunetelor vaginale, care evită imagistica prin stratul adipos gros al peretelui abdominal anterior.

O revizuire sistematică recentă Cochrane Collaboration a 13 studii a evidențiat beneficiul îndrumării cu ultrasunete în timpul transferului embrionar. Rata sarcinii în curs de desfășurare pentru femeile randomizate la transferul embrionar ghidat cu ultrasunete a fost semnificativ mai mare decât pentru cele gestionate cu atingere clinică (OR 1,49, 95% CI 1,29-1,72, P 35 [20]. Grosimea endometrială la momentul recuperării a fost raportată la să fie mai mare la pacienții obezi (11,6 mm față de 10,7) și asociat cu o rată de sarcină semnificativ statistic mai mică, 35,2% față de 52,1% [19].

Cu toate acestea, un model de primitor de ovocite donator a demonstrat clar că receptivitatea endometrială nu este afectată de IMC crescut. Studiul a împărțit 536 de femei supuse primului ciclu de FIV de ovocite donatoare în patru grupuri IMC: subponderal, normal, supraponderal și obez. Nu au găsit diferențe semnificative statistic în rata de implantare, rata sarcinii în curs sau rata pierderilor spontane între grupuri [21].

Mulți anchetatori au constatat rate crescute de anulare la femeile obeze supuse FIV [22-24]. Alții au observat necesitatea creșterii dozelor totale de gonadotropine la femeile obeze, dar nu au găsit nicio diferență în ratele de anulare, implantare sau sarcină [25]. Nivelurile maxime de estradiol au fost raportate a fi mai mici la femeile obeze, dar, din nou, acest lucru nu a fost asociat cu o scădere a implantării sau a ratei clinice a sarcinii [26]. În studiul nostru, nu s-a întâlnit nicio diferență în ratele de anulare, nivelurile maxime de estradiol sau numărul total de ovocite recuperate. În plus, dozele totale de gonadotropină au fost similare la toate grupurile de IMC.

Nu este posibil să se utilizeze IMC pentru a ghida alegerea regimului de stimulare ovariană. Majoritatea pacienților din studiul nostru au fost tratați cu o stimulare lungă a reglării descendente; cu toate acestea, rata sarcinii în curs la momentul externării nu a fost legată de tipul protocolului de stimulare. Toți pacienții cu PCOS au fugit cu o doză inițială de gonadotropină de 375 UI sau mai puțin, deoarece acești pacienți prezentau un risc crescut de OHSS. Nu au existat cazuri de OHSS în acest studiu.

Progresele tehnologice din societatea modernă au redus nevoia de activitate fizică viguroasă și au făcut ca alimentele bogate în calorii să fie ușor disponibile și ieftine. Acești factori îngreunează pierderea în greutate, iar cele mai bune rezultate sunt obținute cu o combinație de consiliere dietetică, exerciții fizice și urmărirea și sprijinul medicului. Două beneficii semnificative ale pierderii în greutate la pacienții obezi infertili sunt rate mai mari de concepție spontană și sarcini mai sănătoase. Compoziția dietei, bogată în proteine ​​față de proteinele scăzute, s-a dovedit a fi lipsită de importanță în ceea ce privește îmbunătățirea ciclului menstrual și a ovulației. Scăderea în greutate la pacienții cu PCOS în ambele diete duce la creșterea globulinei care leagă hormonul sexual și la scăderea indicelui de androgen liber și a nivelului de testosteron [27].

Când femeile obeze concep, au rezultate obstetricale mai slabe decât femeile cu greutate normală. Pacienții obezi prezintă un risc crescut de avort spontan, indiferent dacă concep în mod natural [28] sau prin tratament pentru infertilitate [29-31]. De asemenea, prezintă un risc crescut de diabet gestațional, hipertensiune arterială, preeclampsie și macrosomie fetală [32]. Rata mortalității la femeile obeze este dublă față de cea observată la femeile cu greutatea corporală ideală [33]. Obezitatea este asociată cu complicații la travaliu, cum ar fi suferința fetală, eșecul de progres, distocia umărului și cezariană [34-36]. În 2007, studiul național de prevenire a defectelor la naștere a raportat că obezitatea maternă a fost semnificativ asociată cu un risc crescut de spina bifida, defecte cardiace, atrezie anorectală, hipospadius, defecte de reducere a membrelor, hernii diafragmatice și omfalocel [37].

Chirurgia bariatrică este o opțiune pentru femeile cu IMC> 35 kg/mm. Un studiu prospectiv a examinat rezultatele obstetricale la 79 de femei care au suferit o bandă gastrică ajustabilă laparoscopică pentru obezitate severă [38]. Incidența diabetului gestațional și a hipertensiunii induse de sarcină a fost comparabilă cu nivelurile comunității și mai mică decât cea observată într-o cohortă obeză. Rezultatele neonatale au fost, de asemenea, îmbunătățite semnificativ.

La femeile tinere care urmează tratament cu FIV, IMC în intervalul obez nu este asociat cu rate crescute de anulare, stimulare mai slabă, rate mai mici de implantare sau rate scăzute ale sarcinii clinice și în curs de desfășurare. Înainte de a trata acești pacienți, ar trebui să îi sfătuim cu privire la modificările stilului de viață și să îi sfătuim că pierderea în greutate le va îmbunătăți fertilitatea și va duce la o sarcină mai sănătoasă. Vizualizarea bulei de aer în momentul transferului embrionului este mai dificilă pe măsură ce IMC crește; cu toate acestea, acest lucru nu este asociat cu o scădere a ratei sarcinii în curs. În timp ce există complicații obstetricale și neonatale bine cunoscute ale obezității, pacienții tineri cu un IMC crescut, care nu sunt în măsură să piardă în greutate sau doresc un tratament imediat, pot fi liniștiți că rezultatele FIV nu vor diferi de cele ale colegilor lor cu greutate normală.

Note de subsol

Capsulă

Obezitatea nu afectează negativ ratele clinice ale sarcinii la femeile tinere cu rezervă ovariană normală care urmează primul lor ciclu de fertilizare in vitro.