Jun-Gyo Gwon

Divizia de traume și îngrijiri chirurgicale critice, Departamentul de chirurgie, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Young-Ju Lee

1 Divizia de Hepatobiliarpancreas, Departamentul de Chirurgie, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Kyu-Hyouck Kyoung

2 Departamentul de Chirurgie, Colegiul de Medicină al Universității Inje, Busan, Coreea.

Young-Hwan Kim

1 Divizia de Hepatobiliarpancreas, Departamentul de Chirurgie, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Suk-Kyung Hong

Divizia de traume și îngrijiri chirurgicale critice, Departamentul de chirurgie, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Abstract

Descriem doi pacienți, fără antecedente de probleme vasculare, dar funcție pulmonară slabă, care au prezentat șoc septic din cauza ischemiei intestinale. Ambii au fost hrăniți cu o formulă enterală bogată în fibre folosind un tub de alimentare și au experimentat șoc septic cu hrănire enterală regulată. Rezultatele chirurgicale au arătat ischemie hemoragică în intestin. Descoperirea patologică sugerează că aceste modificări s-au putut datora inspecțiilor conținutului intestinului, care pot pune presiune directă pe mucoasa peretelui intestinal, ducând la afectarea locală a fluxului sanguin mucoasă și submucoasă cu necroză intestinală ulterioară. Ischemia intestinului ar fi putut fi precipitată de o necesitate crescută de flux sanguin mezenteric în combinație cu un intestin stresat metabolic. Pacienții din unitatea de terapie intensivă hrăniți cu o formulă enterală bogată în fibre pot avea un conținut de intestin inspirat, ceea ce duce la ischemie intestinală, sugerând că utilizarea formulei bogate în fibre ar trebui limitată la pacienții cu risc crescut de ischemie intestinală.

INTRODUCERE

Nutriția enterală este metoda preferată pentru a oferi suport nutrițional la pacienții cu boli critice [1]. În ciuda avantajelor hrănirii enterale, nutriția enterală poate să nu fie tolerată de toți pacienții și poate provoca complicații precum diaree, constipație, aspirație și ischemie intestinală. Descriem doi pacienți care au manifestat o complicație fatală a ischemiei intestinale asociată cu hrănirea enterală.

RAPORT DE CAZ

Cazul 1

Un bărbat în vârstă de 53 de ani cu hipertensiune și diabet zaharat, care era purtător al virusului hepatitei B, a vizitat spitalul din cauza disconfortului abdominal. Tomografia computerizată a arătat o masă hepatică. La deschiderea abdomenului pentru rezecția în masă, am constatat că leziunile au fost multiple și nu au fost rezecabile. Prin urmare, am efectuat ablația prin radiofrecvență (RFA) în sala de operație. Nu au existat rezultate anormale la nivelul intestinului subțire sau gros.

La două zile după RFA, a fost transferat la secția de terapie intensivă (UCI) din cauza sepsisului cu sindrom de detresă respiratorie acută, probabil cauzat de abcesul hepatic legat de RFA. S-a îmbunătățit timp de 2 săptămâni cu ventilație cu presiune pozitivă. În timpul fazei de recuperare, el a continuat să primească 30 kcal/kg de nutriție enterală printr-un tub de alimentare cu mișcare intestinală regulată.

Cu toate acestea, în ziua a 15-a ICU, am observat leucocitoză cu debut nou, tahicardie și febră. Mai mult, febra sa s-a agravat, iar presiunea intraabdominală a crescut până la 17 mmHg. A doua zi, a prezentat semne vitale instabile, cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Culturile de sânge, vârful cateterului și probele de ascită nu au evidențiat nicio infecție. După excluderea altor cauze ale șocului septic, am început să bănuim că acesta este de origine intestinală. În timpul explorării abdomenului său, am observat infarctul mucoasei și congestia întregului intestin, care a fost umplut cu conținut de noroi (Fig. 1). Prin urmare, am efectuat o colectomie totală și rezecția intestinului subțire pentru necroză intestinală, dar pacientul a murit de insuficiență hepatică la scurt timp după aceea. După operație, putem confirma descoperirile patologice ale specimenului, nu am putut găsi dovezi de obstrucție acută a vasului (Fig. 2).

intestinală

Constatare operativă brută. Intestinul subțire este umplut cu conținut de intestin asemănător cu noroiul.

Constatare histologică. Putem observa subțierea peretelui intestinal și aplatizarea difuză cu necroză hemoragică a stratului mucoasei și abandonarea criptelor prin presiune directă din lumenul intestinal (H&E, × 40).

Cazul 2

Un bărbat în vârstă de 77 de ani, care fusese diagnosticat cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) pe ambii plămâni inferiori cu emfizem subiacent, a vizitat Centrul Medical Asan cu cancer mediu al căilor biliare comune care fusese diagnosticat la un alt spital. După ce am efectuat o rezecție a căilor biliare și colecistectomie, el a fost internat la ICU pentru pneumonie cauzată de exacerbarea BPOC. A primit suport mecanic al ventilatorului timp de 7 zile. Odată cu recuperarea stării sale, i s-a administrat nutriție enterală, constând dintr-o formulă de 25 kcal/kg bogată în fibre dietetice printr-un tub de alimentare timp de 5 zile. Cu toate acestea, în ziua a 10-a ICU, a suferit șoc septic, cu tahicardie, febră și o stare mentală stuporoasă. Tensiunea sa a scăzut în ciuda faptului că a primit vasopresor și agenți inotropi.

Am emis ipoteza că ischemia intestinală a acestui pacient a fost asociată cu nutriție enterală din cauza sensibilității abdominale și a unui rect umplut cu scaun asemănător noroiului, chiar și cu mișcare intestinală regulată. O sigmoidofiberscopie a arătat vascularizație crescută a mucoasei rectale, precum și edem intestinal crescut, hiperemie și hemoragie submucoasă (Fig. 3).

Schimbarea ischemică difuză a stratului mucoasei a fost observată la descoperirile sigmoidoscopice.

El a suferit o operație de urgență a lui Hartmann, rezultând o îmbunătățire progresivă a stării sale generale. După intervenția chirurgicală, a fost transferat la secția generală la UCI 21 de zile. Descoperirea patologică a specimenului de intestin rezecat nu a arătat dovezi ale leziunii vaselor sau ale ischemiei (Fig. 4). Cu toate acestea, constatarea subțierii și aplatizării difuze cu necroză hemoragică a stratului mucoasei și congestia submucoasei sugerează un infarct hemoragic cauzat de presiunea directă a peretelui mucoasei.

Constatare histologică. Nu au existat dovezi de vasculită sau tromb în vasele cu congestie de submucoasă. Aceasta nu înseamnă nicio dovadă de ocluzie acută a vasului cu hematoxilină și eozină colorată (× 100).

DISCUŢIE

Nutriția enterală este considerată o cale preferată pentru susținerea nutrițională a bolnavului critic cu tract digestiv funcțional. S-a constatat că sprijinul nutrițional administrat intern previne pierderea în greutate a mucoasei, crește proliferarea endotelială și îmbunătățește menținerea integrității mucoasei intestinale [2], păstrarea trofismului fiind aparent cheia prevenirii translocației bacteriene [3]. În plus, deoarece intestinul este cel mai mare producător de anticorpi umorali din organism, se crede că răspunsurile imune îmbunătățite la provocarea bacteriană la nivel enteral, în comparație cu persoanele hrănite parenteral, pot fi importante în prevenirea complicațiilor septice [2].

În ciuda acestor avantaje, nutriția enterală nu poate fi tolerată de toți pacienții și poate provoca complicații fatale precum diaree, constipație, aspirație și ischemie intestinală [4]. În special, hrănirea nazoenterică la pacienții cu afecțiuni critice este adesea complicată de diaree. Când diareea se dezvoltă la pacienții cu afecțiuni critice, aceasta afectează negativ starea lor nutrițională, dezechilibrul electroliților și îngrijirea medicală și îi prezintă un risc crescut de infecție în faza de recuperare. Acest lucru are ca rezultat o spitalizare mai lungă, cheltuieli medicale mai mari și creșterea mortalității. Încercările de a controla diareea care însoțește hrănirea tubului includ fie schimbarea formulei enterale care conține fibre.

Am experimentat doi pacienți care au manifestat ischemie intestinală asociată cu nutriția enterală. Acești doi pacienți descriși aici au mai multe caracteristici comune. Formulele nutriționale cu care au fost hrănite conțineau multe fibre, au primit suport ventilator mecanic postoperator datorită funcției pulmonare slabe și nu au nicio boală vasculară subiacentă care să provoace ischemie intestinală acută. La ambii pacienți, totuși, au fost observate scaune noroioase inspise în specimenul de intestin rezecat. Au fost propuse mai multe mecanisme care contribuie la dezvoltarea diareei asociate hrănirii tubului enteral, care sunt discutate mai jos.

Apoi, creșterea cererii de energie de la enterocite ar fi putut contribui, de asemenea, la ischemia intestinală asociată cu nutriția enterală, în asociere cu schimbarea ischemică a intestinului [6], ducând la nepotriviri în raportul dintre cererea de oxigen și furnizarea în mucoasa intestinală. Nutriția enterală duce la tropismul enterocitelor [7]. În prezența substanțelor nutritive luminale, fluxul sanguin splanchnic crește cu până la 200% din valoarea inițială ca răspuns la cererea crescută a mucoasei intestinale, rezultând o redistribuire regională a fluxului sanguin cunoscută sub numele de hiperemie postprandială [8].

În concluzie, nutriția enterală are multe beneficii pentru pacienții cu afecțiuni critice, iar fibrele dietetice sunt importante pentru stimularea trofismului structural și funcțional al mucoasei, prevenirea diareei prin absorbția de sodiu și apă [9] și prevenirea translocației bacteriene [10]. Cu toate acestea, conținutul formulei enterale poate duce la complicații. O supraabundență de fibre dietetice insolubile în nutriția enterală poate agrava ischemia intestinului. Volumul mare al scaunelor rezultat din fibrele alimentare insolubile și timpul de tranzit scăzut poate duce la conținutul intestinului inspicat. Mai ales, la pacienții hemodinamic instabili și hipoxici, ischemia intestinului s-ar putea exacerba. În aceste situații, este important să se reducă proporția de fibre dietetice insolubile. Medicul din terapia intensivă trebuie să fie conștient de ischemia non-ocluzivă a intestinului asociată cu nutriția enterală la pacienții cu febră, tahicardie, leucocitoză și șoc septic de origine necunoscută.

Note de subsol

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.