Termeni asociați:

  • Duoden
  • Jejunum
  • Valva ileocecală
  • Anastomoza chirurgicală
  • Bypass Jejunoileal
  • Fulguraţie
  • Material de sutură
  • Incizie
  • Pilor
  • Mesenter

Descărcați în format PDF

generală

Despre această pagină

Tuberculoza la pacienții cu imunosupresie non-HIV

Rodney Dawson, Eric D Bateman, în Tuberculoză, 2009

TUBERCULOZA URMĂTOARĂ CHIRURGIEI BYPASS JEJUNOILEAL

Chirurgia de bypass jejunoileal a fost utilizată pentru a efectua pierderea în greutate la pacienții refractari la metode non-chirurgicale. Există numeroase rapoarte de cazuri de pacienți supuși acestei forme de intervenție chirurgicală care dezvoltă TBC postoperator și se estimează că între 0,3% și 0,4% dintre pacienții care au suferit această formă de intervenție chirurgicală (dintre care majoritatea locuiesc în țări cu o incidență scăzută a TBC ) dezvolta TB. 76 Cu toate acestea, nu există studii prospective controlate sau anchete în estimarea riscului relativ asociat acestei proceduri. Majoritatea cazurilor apar la femei, dar acest lucru reflectă raportul de sex al subiecților supuși unei intervenții chirurgicale.

PREZENTARE CLINICĂ

Tuberculoza după jejunoileostomie este de obicei extrapulmonară: 82% într-o singură serie. 76 Într-o serie mică de cazuri de șapte cazuri, intervalul mediu între intervenția chirurgicală și diagnosticul de TBC a fost de 16 luni. 77 Simptomele inițiale au inclus febră și scădere rapidă în greutate. Pierderea în greutate este adesea observată ca o a doua perioadă de declin după stabilizarea fazei inițiale de pierdere în greutate rezultată din operația de bypass. 76

INVESTIGAȚIE ȘI TRATAMENT

Radiografia toracică și TST trebuie efectuate la toți pacienții care sunt luați în considerare pentru o intervenție chirurgicală de bypass. 77 Chimioprofilaxia tuberculoasă este recomandată pacienților cu un răspuns pozitiv care măsoară 10 mm sau mai mult înainte de intervenția chirurgicală, care trebuie întârziată cu cel puțin 6 luni. În ceea ce privește pacienții cu TBC după gastrectomie, trebuie efectuată monitorizarea terapeutică a medicamentului, deoarece absorbția medicamentului la pacienții după intervenția chirurgicală de bypass jejunoileal este adesea imprevizibilă.

Infecții enterice și artrită

Filip De Keyser, Herman Mielants, în Artrita psoriazică și reactivă, 2007

ARTRITA DE BAZĂ INTESTINALĂ

Operația de bypass intestinal (jejunocolostomie sau jejunoileostomie), care a fost un tratament popular pentru obezitatea morbidă, poate da naștere unui sindrom de artrită-dermatită care este uneori asociat cu tulburări renale, hepatice și hematologice. Poliartrita se dezvoltă în 20% până la 80% din cazuri. Simptomele apar la 2 până la 30 de luni după operație. Artrita este poliarticulară, simetrică și migratoare, afectând atât articulațiile membrelor superioare, cât și cele inferioare. Artrita cronică se dezvoltă la o pătrime din pacienți. Durata artritei este imprevizibilă și nu există nicio relație între simptomele articulare și mișcările anormale ale intestinului. Nu se văd deformări sau eroziuni radiografice. A fost descrisă afectarea sacroiliacă și a coloanei vertebrale, deși mai puțin frecvente. La 66% până la 80% dintre pacienți, apar o varietate de anomalii dermatologice. Au fost raportate eritem nodos, macule care evoluează spre papule și veziculopustule, urticarie și dermatită nodulară. Alte caracteristici asociate sunt fenomenul Raynaud, parestezii, pericardită, pleurită, glomerulonefrită, vasculită retiniană și tromboflebită superficială.

Patogeneza implică o creștere excesivă a bacteriilor și modificări ale mucoasei în ansa oarbă. Boala pare a fi mediată imun; crioprecipitatele și alte complexe circulante care conțin imunoglobuline, complement, anticorpi bacterieni și antigeni se găsesc în ser. 35 Creșterea excesivă bacteriană în ansa oarbă ar putea fi responsabilă pentru o creștere substanțială a stimulării antigenice. Poliartrita simetrică acută care implică scheletul periferic și axial a fost descrisă la 1 săptămână până la 2 ani după o proctocolectomie restaurativă cu o pungă ileală și anastomoză pentru colita ulcerativă. 36 În aceste cazuri, diseminarea complexelor imune rezultate din absorbția crescută a antigenelor bacteriene legate de creșterea excesivă a bacteriei a fost considerată patogenă.

AINS sunt de obicei suficiente pentru a controla artrita. Antibioticele orale, cum ar fi tetraciclină, clindamicină sau metronidazol administrate intermitent sau continuu, pot reduce simptomele printr-o reducere a excesului de bacterii.

Doar reanastomozele chirurgicale ale segmentului ocolit al intestinului rezolvă complet toate simptomele și poate fi necesară în cazurile refractare.

Revizuire bypass Jejunoileal

Tehnica de jejunoileostomie de la capăt la capăt

Figura 21-11: După ce aderențele sunt curățate, jejunoileostomia cusută de la cap la cap, este mobilizată în câmp. Anastomoza este de 4 cm proximală a valvei ileocecale, iar jejunul proximal este la 40 cm de ligamentul lui Treitz. Segmentul jejunoilian ocolit a fost anastomozat la cecum într-un mod extrem de lateral, iar capătul închis proximal a fost atașat la taenia anterioară a cecului pentru a preveni invaginarea. Întregul segment jejunoiliar ocolit este eliberat de aderențe și urmărit înapoi la capătul său închis proximal, iar segmentul jejunal proximal este urmărit înapoi de la anastomoza jejunoileală la ligamentul lui Treitz.

Figura 21-12: Folosind un instrument de capsare și capse de 3,5 mm (sarcină albastră), ileonul terminal este împărțit distal la anastomoza jejunoileală de la capăt la capăt, iar jejunul proximal este divizat în mod similar proximal cu anastomoza de la capăt la capăt. Mezenterele anastomozei end-to-end originale sunt divizate hemostatic, iar specimenul de jejunoileostomie rezecat este îndepărtat de pe câmp.

Figura 21-13: Buturugul ileal terminal capsat, acum mai mic de 4 cm lungime, este suprasolicitat cu suturi 5/0 întrerupte, neresorbabile, în maniera Lembert.

Figura 21-14: Capătul proximal al segmentului inițial ocolit este eliminat de aderențe și anastomozat la segmentul jejunal proximal printr-o anastomoză funcțională de la un capăt la altul. Această manevră trebuie efectuată cu atenție din cauza discrepanței de dimensiune între segmentul jejunal anterior ocolit și jejunul proximal dilatat. Capetele proximale și distale ale jejunului sunt plasate adiacente una cu cealaltă, suturile de ședere sunt securizate și intrările se fac în ambele membre ale intestinului cu un instrument de cauter.

Figura 21-15: Deschiderile enterotomiei sunt împrăștiate cu o clemă în planul inciziunilor cauterului.

Figura 21-16: Jejunojunostomia este creată cu capsatorul liniar intestinal și capse de 3,5 mm (încărcare albastră). Lungimea acestui orificiu este stabilită între 2,5 și 3,5 cm pe marcajele capsatorului.

Figura 21-17: Anastomoza este cusută circumferențial cu suturi neabsorbabile 5/0 întrerupte - adică nu numai orificiile anastomozei sunt supraîncălzite, ci întreaga linie de bază este întărită cu suturi. Capătul segmentului jejunal proximal a fost, de asemenea, suprasolicitat cu suturi neabsorbabile 5/0 întrerupte. Este ilustrată supraîncărcarea aspectului anterior al anastomozei.

Figura 21-18: Anastomoza este răsturnată și linia de capse posterioară este supraîncărcată cu suturi nerezorbabile 5/0 întrerupte. O zonă de aproximativ 2 cm lungime este întotdeauna prezentă în cazul în care capsele ies parțial, deoarece un capsator liniar nu poate face un colț anastomotic curbat. Credem că este esențial atunci când supraveghem linia de capse posterioară pentru a ne asigura că această zonă capsată este acoperită.

Figura 21-19: Defectul mezenteric este închis fie cu suturi neabsorbabile întrerupte, 5/0, fie cu o sutură absorbantă în funcțiune, 3/0,.

Figura 21-20: Se recomandă plasarea unui dren de jejunostomie cateter Foley proximal la această anastomoză, utilizând tehnica Witzel, deoarece pot trece câteva săptămâni înainte de restabilirea tranzitului intestinal. În interval, pacientul poate fi hrănit cu lichide pline, sau chiar cu piureuri, cu tubul de jejunostomie lăsat să se scurgă prin gravitație. În esență, cu acest mecanism în loc, în intervalul înainte de continuitatea funcțională a intestinului complet, restabilirea conductei nutriționale a pacientului va fi comparabilă cu starea sa de pre-revizuire.

Revizuiri concurente sau ulterioare

Revizuirea la banda gastrică reglabilă laparoscopic: vezi Secțiunea IV Capitolul 1 .

Revizuirea inelului silastic vertical sau a gastroplastiei în bandă: vezi Secțiunea IV Capitolul 3 .

Revizuirea gastrectomiei mânecii: a se vedea secțiunea IV capitolul 4 .

Revizuirea la by-pass gastric Roux-en-Y: vezi Secțiunea III .

Diversiunea biliopancreatică/Revizuirea comutatorului duodenal

Scurtarea canalului comun al unei tehnici de deviere biliopancreatică sau de comutare duodenală

Figura 26-3: Este urmată procedura descrisă anterior, dar membrul Roux detașat este deplasat distal pe canalul comun către locul desemnat pentru jejunoileostomie. Această anastomoză se efectuează într-un mod lateral, funcțional cap la cap, urmată de închiderea mezenterului pentru a preveni hernia internă.

Figura 26-4: O metodă alternativă de scurtare a canalului comun este rezecția unei porțiuni din acesta. Lungimea desemnată pentru rezecție este măsurată distal față de jejunoileostomie, iar intestinul este transectat cu un capsator liniar și capse de 3,5 mm (sarcină albastră) la ambele capete ale rezecției planificate. Specimenul este scos din câmp. Capetele liniilor discontinue sunt supraîncărcate.

Figura 26-5: Continuitatea intestinului ulterior rezecției este restabilită prin anastomoza laterală, funcțională cap la cap, cu închiderea mezenterică ulterioară. Pentru detalii tehnice, vezi Secțiunea II Capitolul 4, Figurile 4-9 până la 4-14 .

Introducere

Evoluția procedurilor bariatrice și algoritmul de selecție

Prima generatie

În 1953, Dr. Richard L. Varco de la Departamentul de Chirurgie de la Universitatea din Minnesota a efectuat ceea ce a fost probabil primul bypass JI, procedura originală malabsorptivă efectuată special pentru a induce pierderea în greutate. 1 Această operație a constat într-o jejunoileostomie end-to-end cu o ileocecostomie separată pentru drenarea segmentului ocolit (Fig. 18-1). Contribuția lui Varco a fost precedată de o rezecție intestinală specifică pentru gestionarea obezității de către Victor Henriksson din Gothenberg, Suedia. 2 Nici Varco, nici Henriksson nu și-au publicat contribuțiile.

În 1954, Kremen, Linner și Nelson au publicat un articol de cercetare privind aspectele nutriționale ale intestinului subțire la câini. 3 În secțiunea lor de discuții, au descris un pacient căruia i-au efectuat un bypass jejunoileal cap la cap pentru reducerea greutății corporale. Acești autori, de asemenea, de la Universitatea din Minnesota, pot fi creditați cu prima publicație a raportului de caz în chirurgia bariatrică.

După o pauză de câțiva ani, în 1963, Payne, DeWind și Commons au publicat rezultatele primului program clinic de bypass intestinal masiv pentru gestionarea pacienților cu obezitate morbidă. 4 Într-o serie pe care au inițiat-o în 1956, au descris ocolirea aproape întregului intestin subțire, a colonului drept și a jumătății colonului transvers la 10 pacienți cu obezitate morbidă. Continuitatea intestinală a fost restabilită printr-o anastomoză end-to-side a proximalului 37,5 cm al jejunului până la colonul transvers mediu. Deși pierderea în greutate a fost dramatică, dezechilibrul electrolitic, diareea necontrolată și insuficiența hepatică s-au dovedit prohibitive și au necesitat o eventuală inversare a ocolirii. 5 În realitate, această procedură a fost inițial concepută de Payne și DeWind pentru a duce la pierderea în greutate nelimitată, necesitând astfel o a doua operație pentru a restabili lungimea intestinală suplimentară și echilibrul de greutate atunci când s-a atins greutatea corporală ideală. Toți pacienții din această serie, în urma operațiunilor de preluare, și-au recăpătat greutatea pierdută anterior. 6

Au existat alți câțiva pași în dezvoltarea bypass-ului JI. La mijlocul anilor 1960, Sherman și colegii 7, precum și Payne și DeWind, 6 au propus restaurarea continuității intestinale proximale a valvei ileocecale printr-o jejunoileostomie de la un capăt la altul. Scopul acestor ocoliri mai puțin radicale a fost de a realiza un eventual echilibru între aportul caloric și nevoile calorice ale organismului, eliminând necesitatea unei a doua operații și minimizând efectele secundare postoperatorii. În timpul acestei faze de tranziție, în 1962, Lewis, Turnbull și Page au raportat o serie de proceduri de bypass JI în care a fost efectuată o anastomoză jejunotransversală a colonului (similar cu cea raportată inițial de Payne și DeWind). 8 Din nou, au urmat complicații semnificative, care necesită inversarea acestor proceduri. 5

În 1966, Lewis, Turnbull și Page au descris 11 pacienți la care au efectuat o jejunocecostomie end-to-side, o procedură care prefigurează implementarea generală a unei abordări mai puțin radicale a bypass-ului JI. 9 Finalizând această evoluție, Payne și DeWind au abandonat în totalitate ocolirea colonului. 6 În 1969, într-o serie de 80 de pacienți cu obezitate morbidă, Payne și DeWind au stabilit ceea ce urma să devină standardul pentru procedura de jejunoileostomie de la un capăt la celălalt: anastomoză de 35 cm (14 inci) de jejun proximal către ileonul terminal, 10 cm (4 inci) de supapa ileocecală. Această operație (așa-numita procedură 14 + 4) a devenit cea mai frecvent utilizată operație bariatrică din Statele Unite în acel moment (Fig. 18-2). Această procedură a permis pierderea semnificativă în greutate, cu efecte secundare moderate pe termen lung și complicații și nu a necesitat o a doua operație restaurativă.

Deși bypass-ul clasic JI de la Payne și DeWind a fost adoptat pe scară largă, aproape 10% dintre pacienți nu au obținut o pierdere semnificativă în greutate, posibil din cauza refluxului de nutrienți în ileonul ocolit. 5 Astfel, Scott și colegii, 10 Salmon, 11 și Buchwald și Varco 12 s-au întors independent la procedura inițială a lui Varco și a lui Kremen și colegii: o anastomoză de la capăt la cap pentru a preveni refluxul în ileonul terminal. În toate aceste operații end-to-end, valva ileocecală a fost păstrată pentru a scădea diareea postoperatorie și pierderea de electroliți, apendicele a fost îndepărtat și butucul jejunal a fost atașat la mezocolonul transvers sau cecum pentru a evita invaginarea. 5

Variația lui Scott și colegii a constat în anastomoza de 30 cm de jejun la 30 cm de ileon, cu intestinul ocolit drenându-se în colonul transvers sau sigmoid. 10 Tot în 1971, Salmon a raportat variația sa de jejunoileostomie de la capăt la capăt: 25 cm de jejun anastomozat la 50 cm de ileon, cu intestinul ocolit drenându-se în colonul transvers transversal. 11 În același an, 1971, am raportat seria noastră în care 40 cm de jejun au fost anastomozate la 4 cm de ileon, cu intestinul ocolit drenându-se în cecum lângă valva ileocecală. 12 În plus față de producerea unei pierderi semnificative în greutate, acest bypass JI a provocat o reducere marcată și durabilă a lipidelor serice la pacienții obezi hiperlipidemici. La trei luni postoperator, pacienții hiperlipidemici au prezentat o scădere medie a colesterolului de 90% (de la 898 mg/dl la 90 mg/dl) și o reducere a trigliceridelor medii de 95% (de la 7255 mg/dl la 230 mg/dl).

Apoi au urmat o serie de modificări rareori efectuate de medici, alții decât autorii principali ai rapoartelor. Forestieri și colegii, 13 Starkloff și colegii, 14 și Palmer și Marliss 15 au creat diferite modificări la anastomoza jejunoileală pentru a preveni refluxul în segmentul ocolit fără a fi necesar să se divizeze și să se scurgă separat segmentul ocolit. Cleator și Gourlay 16 au descris o ileogastrostomie pentru drenarea intestinului subțire ocolit. Kral și Dorton 17 au scurtat segmentul intestinal proximal înapoi la ligamentul lui Treitz într-o modificare de by-pass duodenoileal.