Leucoencefalopatiile după insulte anoxice sau otrăvirea cu monoxid de carbon (care apar adesea la o săptămână sau două după recuperarea aparentă), leucoencefalopatia hemoragică necrozantă sau leucoencefalopatiile necrozante din deteriorarea radiației cu metotrexat pot produce PVS.

ansamblu

Termeni asociați:

  • Axon
  • Fluid cerebrospinal
  • Myelin
  • Metotrexat
  • Oligodendrocit
  • Encefalopatie
  • Sistem nervos central
  • Leucodistrofii
  • Scleroza laterala amiotrofica

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Leucoencefalopatie

Abstract

Termenul de leucoencefalopatie cuprinde în esență orice tulburare care implică substanța albă a sistemului nervos central. Astfel de tulburări pot rezulta din mutații în gene care codifică componentele mielinei sau moleculelor asociate sau pot fi manifestări dobândite ale bolii vasculare, inflamatorii, infecțioase, traumatice, toxice, nutriționale sau neoplazice. Leucoencefalopatiile, în general, produc simptome și semne legate de întreruperea tractelor fibroase din sistemul nervos, în special spasticitate, tulburări vizuale legate de întreruperea căilor vizuale și, mai târziu în boală, deficite cognitive legate de deconectarea diferitelor regiuni corticale și subcorticale.

Tulburări ale materiei albe și mielinei

Manifestări clinice și localizare

HIVL este asociat cu deficite neurologice care se dezvoltă mai devreme (în pre-SIDA, când numărul absolut de CD4 era mai mare), are un debut mai subacut, durează mai mult și este mai sever și mai des focal decât HIVE. 32 Leucoencefalopatia este cea mai proeminentă în emisferele cerebrale, paralel cu plângeri cognitive proeminente și apatie. Pacienții au de obicei grade variabile de demență, dar se crede că câțiva sunt normali din punct de vedere cognitiv. Pacienții cu mielopatie vacuolară pot prezenta parapareză spastică cu hiper-reflexie, ataxie, un nivel senzorial segmentar incomplet și funcții autonome tulburate.

Genetica accidentului vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral ca manifestare primară

Complicațiile neurologice ale chimioterapiei și radioterapiei

Toxicitate întârziată

Leucoencefalopatia este complicația întârziată majoră și cea mai devastatoare a tratamentului cu metotrexat. Tulburarea urmează, în general, doze repetate de metotrexat intravenos cu doze mari sau metotrexat intratecal, dar poate să apară și după injecția intravenoasă cu doză standard 4.43 (Fig. 28-1). Deși sindromul poate fi cauzat doar de metotrexat, acesta este îmbunătățit de iradierea creierului și de combinația de medicamente sistemice și intratecale. Secvența modalităților este probabil, de asemenea, importantă. Când metotrexatul este administrat concomitent cu sau urmează radioterapie craniană, sinergia este deosebit de toxică.

Leucoencefalopatia poate apărea de la luni la ani după terapie, începând insidios sau brusc cu modificări ale personalității și cu dizabilități de învățare. 44 Copiii vindecați de leucemie care au primit doar metotrexat intravenos sau cu doză mare de metotrexat intravenos cu iradiere craniană prezintă un IQ scăzut după tratament. 44 Pot apărea convulsii, de obicei târziu în curs. Cursul clinic variază. Pacienții se pot reface lent în decurs de săptămâni sau luni, simptomele lor se pot stabiliza cu o demență ușoară până la moderată sau poate exista o gresiune neîncetată cu hemipareză sau quadripareză spastică, demență severă și comă, care se încheie cu moartea.

Concentrația de proteină bazică mielină poate fi crescută în LCR, probabil din cauza defalcării mielinei. 45 RMN relevă atrofie cerebrală, hiperintensitate bilaterală și difuză periventriculară a substanței albe (pe secvențe T2 ponderate sau FLAIR [recuperare inversiune fluidă-atenuată]), dilatație ventriculară și, uneori, calcificări corticale; descoperiri similare pot fi ocazional observate la pacienții asimptomatici cărora li s-a administrat metotrexat. 46 Îmbunătățirea focală poate fi prezentă în primele etape, dar nu persistă. Calcificările pot fi vizualizate mai bine pe scanările CT. Deși scanările pot fi normale, chiar și la pacienții cu intelect diminuat, semnele neurologice sunt de obicei precedate de modificări radiografice ale substanței albe la RMN. 47 Aceste imagini anormale ar trebui să fie un avertisment pentru medic că pacientul este expus riscului de leucoencefalopatie clinică. Modificările substanței albe la RMN pot fi observate la pacienți la ani după tratamentul profilactic cu metotrexat intratecal sau intravenos, chiar și în absența radioterapiei.

Au fost raportate mai multe anomalii patologice diferite. 48,49 Cele mai frecvente sunt focarele diseminate ale degenerescenței substanței albe caracterizate prin demielinizare, umflare axonală și mineralizarea distrofică a resturilor axonale. Aceste modificări necrozante pot fi ocazional însoțite de necroză fibrinoidă a vaselor de sânge mici. Histologic, leucoencefalopatia de iradiere sau metotrexat nu se poate distinge cu ușurință, deși prezența umflăturii axonale este mult mai caracteristică leucoencefalopatiei induse de metotrexat. O toxicitate neobișnuită, practic limitată la copii, este microangiopatia mineralizantă caracterizată prin fibroză neinflamatorie și calcificarea capilarelor arteriale și a venulelor, în special în ganglionii bazali. Acest lucru este de obicei identificat radiografic, unde se observă calcificări extinse în ganglionii bazali. Nu produce neapărat disfuncții neurologice.

Fiziopatologia neurotoxicității cu metotrexat este slab înțeleasă. Epuizarea folatului redus în creier, inhibarea proteinelor cerebrale sau a metabolismului glucozei, vătămarea endoteliului vascular cerebral rezultând o permeabilitate crescută a barierei hematoencefalice și inhibarea sintezei neurotransmițătorilor de catecolamină au fost implicate, dar nu au fost puse în aplicare. Nu există tratament eficient. Administrarea de leucovorină intravenoasă sau intratecală, un antidot împotriva toxicității gastrointestinale sau a măduvei osoase indusă de metotrexat, nu inversează sau previne afectarea neurologică a medicamentului.