Această problemă a apărut în întrebarea 25 din cea de-a doua lucrare din 2014 și în întrebarea 16 din cea de-a doua lucrare din 2017. În general, oriunde apare pancreatita în vivas sau în cazurile fierbinți, se întreabă nutriția. Acest capitol este un rezumat al liniilor directoare ASPEN și ESPEN pentru pancreatita acută severă. Pe scurt, populația din severă pacienții cu pancreatită beneficiază de o nutriție enterală timpurie, în timp ce pentru cazurile ușoare nu există dovezi specifice care să vă ghideze (nu pare să existe o diferență de rezultat, indiferent de ceea ce faceți cu nutriția lor). Dacă pancreatita nu este „severă” conform definiției din Atlanta, toată terapia nutrițională poate fi reținută în siguranță timp de aproximativ o săptămână.

pancreatită

Conceptul de „odihnă pancreatică”

Există o revizuire excelentă recentă a nutriției în pancreatita acută severă, care discută aceste probleme în detaliu lucid. Studiile timpurii au sugerat (corect) că administrarea jejunală a alimentelor va ocoli celulele care secretă colecistochinina și astfel vor preveni secreția exocrină pancreatică. Acest lucru a dat naștere la impresia că pancreasul poate fi „odihnit” și se pot evita daunele autodigestive. Poate exista sau nu un astfel de efect, dar nu a fost bine studiat. Cu toate acestea, pacienții cu pancreatită ușoară nu trebuie să fie hrăniți în primele câteva zile, ceea ce înseamnă că întreaga întrebare poate fi evitată. Se poate aștepta să se îmbunătățească pancreatita și să înceapă să le hrănească la 5-7 zile după internare. Pentru pacienții foarte severi (adică cei care se așteaptă să fie grav bolnavi timp de mai multe zile), nutriția enterală trebuie începută devreme.

Numai severă pacienții cu pancreatită beneficiază de o nutriție enterală timpurie.

Dacă pancreatita nu este „severă” conform definiției din Atlanta, toată terapia nutrițională poate fi reținută în siguranță timp de aproximativ o săptămână. Se pare că este sigur să mori de foame la acești pacienți cu pancreatită ușor-moderat severă. Dacă nu reușesc să progreseze la dieta orală în cursul săptămânii, atunci se poate lua în considerare o formă de sprijin nutrițional.

Dacă fluxurile nu sunt tolerate, se pot face următoarele etape:

  • Continuați să încercați cu repoziționarea tubului NG și procinetica
  • Folosiți un „protocol de hrănire”
  • Adăugați TPN pentru a atinge obiectivele nutriționale (se pare că o anumită hrănire enterală este încă mai bună decât niciuna)

Dacă fluxurile încă nu sunt tolerate, se poate trece complet la TPN. dar este mai bine să așteptați până în ziua 5 sau mai târziu.

În plus. practica chirurgicală standard de hrănire a acestor persoane mai degrabă cu tuburi nazojejunale decât tuburi nazogastrice (pentru a „odihni” pancreasul) nu pare să fie susținută de dovezi. Contra-argumentul hrănirii nazojejunale este că pancreasul necrotic nu este probabil foarte receptiv la stimulii secretori normali și nu va deveni mai necrotic dacă duodenul din apropiere este expus la un fel de supliment nutritiv.

  • Ghidurile din 2009 menționează 3 studii de meta-analiză, care prezintă combinații de 10 studii randomizate. Toate arată un beneficiu de mortalitate, considerat a fi rezultatul unui răspuns SIRS scăzut, care la rândul său se datorează ratei reduse de translocație bacteriană din intestinul mai sănătos.
  • Treceți la o formulare fără grăsimi
  • Trecerea de la proteine ​​întregi la fragmente de peptide
  • Mutați tubul dincolo de pilor (dincolo de ligamentul lui Treitz)

Liniile directoare ASPEN și ESPEN pentru pancreatita acută severă

Liniile directoare ASPEN (2009) și liniile directoare ESPEN (2002) au fost utilizate pentru a crea o comparație a liniilor directoare:

Declarația ESPEN are aproximativ 13 ani în momentul redactării. Recomandările sale includ următoarele:

  • Pentru pancreatita ușoară sau moderată:
    • "Nu există dovezi că nutriția enterală sau parenterală are un efect benefic asupra rezultatului clinic"
  • Pentru pancreatita severă:
    • Hrănirea enterală trebuie încercată la toți pacienții
    • Cerințele nutriționale ar trebui să fie:
      • 25-35 kcal/kg din greutatea corporală totală pe zi
      • 1,2 până la 1,5 g/kg de proteină
      • 3-6g/kg de carbohidrați
      • mergeți ușor pe lipiuds (până la 2g/kg)
    • Începeți să vă hrăniți printr-un tub jejunal (amintiți-vă, aceasta este o declarație din 2002)
    • Dacă nutriția enterală este slab tolerată și obiectivele calorice nu sunt atinse, adăugați un TPN, dar continuați cu hrănirea enterală cu volum mic sau elementar

Declarația ASPEN este un produs mai recent din 2009. Recomandările sale includ următoarele:

  • Pentru pancreatita ușoară sau moderată:
    • Este sigur să postim aceste persoane până la 7 zile! Ei ". Nu necesită terapie de susținere a nutriției (cu excepția cazului în care nu se poate trece la dieta orală în termen de 7 zile)" - pp. 207
  • Pentru pancreatita severă:
    • Hrănirea enterală (nazogastrică) ar trebui să înceapă de îndată ce resuscitarea inițială este completă.
    • Toleranța furajelor poate fi îmbunătățită prin următoarele măsuri:
      • Nutriție enterală timpurie (pentru a minimiza ileusul)
      • Împingerea NGT distal (în jejun) - nu pare să aibă importanță în ceea ce privește durerea sau severitatea pancreatitei, dar toleranța la hrană se poate îmbunătăți
      • Trecerea la furaje elementare (peptide mici, trigliceride cu lanț mediu)
      • Folosirea perfuziei continue mai degrabă decât alimentarea bolusului
    • TPN nu trebuie inițiat decât după ce ați făcut o încercare solidă cu nutriție enterală timp de cel puțin 5 zile, adică când este evident că există o intoleranță profundă la hrana enterală, în ciuda diferitelor măsuri de „îmbunătățire a toleranței”.

Poziția oficială a examinatorilor CICM

Răspunsul la întrebarea 25 din cea de-a doua lucrare din 2014 conține liniile directoare menționate anterior ca un tabel de comparație, contrastând pozițiile ASPEN și ESPEN. În afară de aceste lucrări pentru vârstnici, putem apela și la „Linii directoare consensuale internaționale pentru terapia nutrițională în pancreatită” din 2012, citate în manualul lui Oh. O perspectivă suplimentară despre ceea ce se așteaptă examinatorii (și cine a citit ce literatură) poate fi obținută din răspunsul colegiului la întrebarea 16 din a doua lucrare din 2017.

În rezumat, aceste surse pot fi remixate în următoarea listă de recomandări, pe care candidatul sărac în timp le poate folosi ca tl; dr comandă rapidă către o notă de trecere.

Capitolul anterior: Manipularea nutrițională a producției de dioxid de carbon