Mary Ann E. Zagaria, PharmD, MS, CGP
Farmacist consultant senior și
Președinte MZ Associates, Inc.,
Norwich, New York
www.mzassociatesinc.com
Beneficiar al excelenței în geriatrie
Premiul de practică în farmacie de la Comisia pentru certificare în farmacie geriatrică.

Glanda tiroidă facilitează creșterea și maturarea normală. Acest lucru se realizează prin menținerea unui nivel de metabolism în țesuturi care este optim pentru funcționarea normală. 1 Hipertiroidismul se referă la o stare de disponibilitate excesivă a hormonilor tiroidieni în țesuturile periferice și se caracterizează prin hipermetabolism și niveluri serice crescute de hormoni tiroidieni liberi. 2.3 Se estimează că 10% până la 17% din toți pacienții cu hipertiroidie au vârsta peste 60 de ani. 2 La pacienții vârstnici hipertiroidieni cu fibrilație atrială, există un risc de embolizare sistemică și accident vascular cerebral, în special la cei cu boală cardiacă comorbidă. 2 Prezentarea clinică a hipertiroidismului poate fi dramatică sau subtilă, cu multe simptome și semne frecvente similare cu cele ale excesului adrenergic, cum ar fi nervozitatea, palpitațiile, transpirația crescută, hipersensibilitatea la căldură, pierderea în greutate, oboseala, creșterea mișcărilor intestinale și tremurătura. 3 Diagnosticul acestei afecțiuni se face clinic și cu testarea funcției tiroidiene. Tratamentul se bazează pe cauza tulburării.

La vârstnici, însă, debutul hipertiroidiei poate fi prezent atipic. Denumit hipertiroidism apatic sau mascat, simptomele seamănă cu depresia sau demența (TABELUL 1). 2,3 Acesta este în special cazul gușei nodulare toxice; gușa multinodulară toxică este mai frecventă la populația geriatrică și a fost raportată la aproximativ 50% dintre pacienții vârstnici cu hipertiroidism. 2,3 Seniori sunt mai predispuși să prezinte fibrilație atrială, sincopă, alterarea sensoriului, insuficiență cardiacă și slăbiciune. 3,4 Unii pacienți vârstnici cu hipertiroidism apatic prezintă pierderea în greutate, anorexie, greață, vărsături și constipație, în locul semnelor și simptomelor gastrointestinale clasice ale hipertiroidismului, cum ar fi pierderea în greutate cu apetit crescut și tranzit intestinal rapid (adică defecație frecventă) . 2 Într-un studiu, pierderea în greutate a fost observată ca o constatare majoră de diagnostic la 80% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani; experții indică că hipertiroidismul ar trebui exclus ca o cauză a pierderii în greutate la vârstnici înainte de evaluări ample pentru boli gastro-intestinale sau malignitate ocultă. 2

oftalmopatia

Majoritatea pacienților vârstnici nu prezintă tremor sau exoftalmie, o proeminență anormală a ochiului. 3 Semnele oculare observate la vârstnici se datorează în mare măsură stimulării adrenergice excesive și includ fixarea, întârzierea pleoapelor, retracția pleoapelor și injecția conjunctivală ușoară. Simptomele și semnele hipertiroidiei la vârstnici pot implica doar un singur sistem de organe și, de obicei, se remit cu un tratament de succes. 3

Boala Graves

Boala Graves (gușă difuză toxică), numită după Robert J. Graves, MD, este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism. 3,5,6 La vârstnici, boala Graves este o cauză frecventă a hipertiroidismului, dar alte etiologii sunt mai frecvente. 2 Este clasificată ca o tulburare autoimună a tiroidei în care imunoglobulinele stimulatoare ale tiroidei se leagă și activează receptorii tirotropinei; glanda tiroidă crește ca urmare, determinând foliculii tiroidieni să sintetizeze mai mult hormon tiroidian. Boala Graves se caracterizează prin hipertiroidism (datorat autoanticorpilor circulanți) și unul sau mai multe dintre următoarele: gușă, exoftalmie și dermopatie infiltrativă (denumită și mixedem pretibial) (MASA 2). 3.6 Se crede că această afecțiune poate reprezenta un element al proceselor autoimune mai extinse care duc la disfuncționalitatea mai multor organe la unii pacienți. 6 Boala Graves este asociată cu alte afecțiuni, inclusiv anemie pernicioasă, vitiligo, diabet zaharat tip 1, insuficiență suprarenală autoimună, scleroză sistemică, miastenie gravis, sindrom Sjögren, artrită reumatoidă și lupus eritematos sistemic. 8

Femeile au șapte ori mai multe șanse de a dezvolta boala Graves decât bărbații, iar dezvoltarea bolii apare de obicei după vârsta de 20 de ani; alți factori de risc includ stresul, sarcina și fumatul. 9

Oftalmopatie infiltrativă

Oftalmopatia infiltrativă este un semn distinctiv al bolii Graves și o dezvoltare gravă care este responsabilă de exoftalmia observată în această tulburare. 3.6 Manifestările oculare pot apărea cu ani înainte, în momentul sau după descoperirea hipertiroidiei și sunt denumite oftalmopatie Graves. Aproximativ 25% până la 30% dintre pacienții cu boală Graves au dovezi clinice ale oftalmopatiei Graves. 6

În timp ce cauza acestei oftalmopatii este necunoscută, mecanismul său propus este dezvoltarea inflamației retrobulbare autoimune secundare eliberării citokinelor, îngroșarea mușchilor extraoculari și umflarea conținutului orbital. 2 Această afecțiune cuprinde două faze: stadiul inflamator, marcat de edem și depunerea glicozaminoglicanului în mușchii extraoculari și stadiul fibrotic, care este o fază convalescentă. 6 În mod caracteristic, pacienții prezintă iritații, lacrimare, durere orbitală, fotofobie, țesut retro-orbital crescut și exoftalmie; infiltrarea limfocitară a mușchilor extraoculari determină slăbiciunea mușchilor oculari ducând deseori la diplopie (vedere dublă). 3 Oftalmopatia Graves se îmbunătățește spontan la 64% dintre pacienți. 6

Un examen oftalmologic complet este indicat dacă un pacient este simptomatic; aceasta include o examinare a retinei și o examinare a lămpii cu fanta efectuată de un oftalmolog. 6 Pentru a urmări clinic cursul oftalmopatiei, este necesar să se măsoare câmpurile de diplopie, fisurile pleoapelor, gama de mușchi extraoculari, acuitatea vizuală și proptoza (bombată) pentru evaluarea cantitativă. 6 Injecția conjunctivală și chimioza (edem) sunt semne de iritație a corneei sau conjunctivale. 6 Consultația cu un oftalmolog poate fi necesară pentru proptoza unilaterală sau bilaterală, pentru elaborarea altor etiologii pentru descoperirile oculare în afară de boala Graves și pentru urmărirea acuității vizuale, prevenirea bolilor corneene și a funcției mușchilor oculari. 6 Cursul acestei boli este unul de progresie treptată de-a lungul mai multor ani la aproximativ 10% până la 20% dintre pacienți, urmat de stabilitate clinică; agravarea progresivă, cu insuficiență vizuală la unii, se observă la aproximativ 2% până la 5% dintre pacienți. 6

Tratament

Se recomandă ca oftalmopatia Graves să fie tratată în colaborare de către un endocrinolog și un oftalmolog. Tratamentul poate necesita corticosteroizi, radiații orbitale și intervenții chirurgicale. 3 În timp ce corectarea hipertiroidiei este importantă pentru oftalmopatie, farmaciștii ar trebui să rețină că medicamentele antitiroidiene (de exemplu, metimazol, propiltiouracil [PTU]) și tiroidectomia nu influențează cursul oftalmopatiei; tratamentul cu iod radioactiv poate exacerba oftalmopatia preexistentă, dar acest lucru poate fi prevenit prin tratamentul cu glucocorticoizi. 6

Ablația tiroidiană: Pe termen lung, ablația tiroidiană (de exemplu, cu iod radioactiv I 131) poate fi benefică pentru oftalmopatie din cauza scăderii antigenelor împărțite de tiroidă și orbita în reacțiile autoimune; este considerat a fi agentul ales pentru boala Graves. 6,10 În general, ameliorarea oftalmopatiei se observă cu tratamentul hipertiroidismului; cu toate acestea, hipotiroidismul trebuie evitat, deoarece agravează oftalmopatia. 6

Măsuri terapeutice locale: Ochelarii de soare, plasturii pentru ochi, lacrimile și unguentele artificiale, lipirea nocturnă a ochilor, prismele și ridicarea capului noaptea au capacitatea de a controla simptomele și semnele în oftalmopatia ușoară până la moderată. 6

Glucocorticoizi: După cum indică dovezile actuale, glucocorticoizii sunt singura clasă de terapie medicamentoasă care, fie singură, fie combinată cu alte terapii, are un rol neechivoc în gestionarea oftalmopatiei lui Graves. S-a demonstrat că glucocorticoizii scad conversia T4-la-T3 și scad nivelul hormonilor tiroidieni; profilul efectului advers al terapiei cu glucocorticoizi pe termen lung îl face însă neatractiv pentru gestionarea pe termen lung a hipertiroidismului lui Graves. 6 În timp ce prednisonul a fost utilizat în mod obișnuit în gestionarea oftalmopatiei lui Graves, pot fi eficienți și alți glucocorticoizi la doze echipotente. 6 Tratamentul bolii active necesită: 1) doze mari de glucocorticoizi 11; 2) radioterapie orbitală; 3) ambele; sau 4) decompresie orbitală. 6 În cazurile severe sau în cele progresive, pot fi introduși glucocorticoizi la doza obișnuită de 40 mg/zi și trebuie continuate până când se obțin dovezi observabile de îmbunătățire și stabilitate a bolii; apoi se inițiază un conic de dozare și se continuă timp de 4 până la 12 săptămâni. Au fost raportate rezultate bune și în cazul terapiei cu glucocorticoizi cu doze mari de impulsuri. 6

Radioterapie orbitală: Cu sau fără glucocorticoizi, radioterapia orbitală poate fi încercată dacă nu apare un răspuns la terapie în faza inflamatorie; acest lucru nu mărește riscul apariției tumorilor, cataractei și retinopatiei induse de radiații (cu excepția pacienților cu diabet cu retinopatie posibilă sau definitivă). 6 Deși succesul cu operația cuțitului gamma a fost obținut la un număr limitat de pacienți, sunt necesare studii suplimentare pentru a valida această modalitate. 6

Tratamente diverse și noi: Există o utilitate limitată cu terapia diuretică pentru edemul secundar până la ingorbirea venoasă a orbitei. 6 Evaluarea tratamentelor noi include analogi de somatostatină sau imunoglobuline intravenoase. Studiile Octreotide LAR (cu acțiune îndelungată, repetabile) indică un beneficiu terapeutic conflictual sau marginal 6,12, -14; sa raportat că infliximab tratează cu succes un caz de oftalmopatie Graves 6.15 care pune în pericol vederea; rituximab poate epuiza limfocitele B în mod tranzitor și poate suprima faza inflamatorie activă a oftalmopatiei lui Graves. 6.16 Un studiu pilot prospectiv multicentric la pacienții cu oftalmopatie Graves cu debut recent sugerează că injecția perioculară de triamcinolonă poate reduce diplopia și dimensiunea mușchilor extraoculari. 6 Simptomele și proptoza în faza inactivă a oftalmopatiei lui Graves s-au îmbunătățit cu pentoxifilina, conform unui studiu prospectiv randomizat. 6

Chirurgie pentru oftalmopatie

În general, intervenția chirurgicală se efectuează în faza fibrotică, când pacientul este eutiroid. 6 Se consideră că este o opțiune terapeutică alternativă care este sigură la acei pacienți care au oftalmopatie moderată până la severă, care nu respectă (sau nu pot tolera) medicamente antitiroidiene, sau refuză sau nu pot urma terapie cu iod radioactiv. 6 Tiroidectomia (adică aproape totală) are un efect redus, dacă există, asupra cursului oftalmopatiei. 6 Este adesea necesar să se efectueze o intervenție chirurgicală a mușchilor extraoculari sau a pleoapelor (adică reabilitatoare); chirurgia pleoapelor poate fi efectuată pentru a îmbunătăți expunerea la cheratită. 6

Hipertiroidism subclinic

Hipertiroidismul subclinic, caracterizat prin hormon tiroidian seric scăzut (TSH) la pacienții cu T4 și T3 fără ser normal și simptome absente sau minime de hipertiroidism, este mult mai puțin frecvent decât hipotiroidismul subclinic. Persoanele cu TSH 3 seric Farmaciștii trebuie să rețină că mulți pacienți cu hipertiroidism subclinic iau L-tiroxină; o reducere a dozelor este cel mai adecvat tratament, cu excepția cazului în care scopul terapiei este de a viza cancerul tiroidian sau nodulii. 3 Terapia este indicată pacienților cu hipertiroidism subclinic endogen (TSH 131 seric este tratamentul obișnuit. 3 La pacienții cu simptome mai ușoare, cum ar fi nervozitatea, un studiu al terapiei antitiroidiene medicamentoase (de exemplu, metimazol; este preferat față de PTU deoarece administrat o dată pe zi și are un profil de efect secundar mai bun) este considerat util

Concluzie

Pacienții vârstnici prezintă adesea fără semne și simptome clasice de hipertiroidism. Farmaciștii ar trebui să fie conștienți de hipertiroidismul apatic la vârstnici și de cum se compară cu hipertiroidismul la adulții mai tineri. Oftalmopatia infiltrativă, care provoacă exoftalmie - un semn distinctiv al bolii Graves - ar trebui recunoscută și tratată ca o dezvoltare gravă a tulburării.

REFERINȚE

1. Finkel R, Clark MA, Cubeddu LX și colab., Eds. Recenzii ilustrate ale lui Lippincott: farmacologie. A 4-a ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 275-284.

2. Hershman JM, Hassani S, Samuels MH. Boli tiroidiene. În: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, și colab., Eds. Medicina geriatrie și gerontologie Hazzard. A 6-a ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2009: 1287-1303.

3. Hipertiroidism. Secțiunea: Tulburări endocrine. Subiect: Tulburări tiroidiene. Merck Manuals.com. Revizuit în iunie 2008. www.merckmanuals.com/ professional/sec12/ch152/ch152e.html. Accesat la 18 martie 2011.

4. Monaghan MS, Kissinger JF, Archer J. Tulburări endocrine: afecțiuni tiroidiene și suprarenale. În: Youngkin EQ, Sawin KJ, Kissinger JF și colab. Farmacoterapie: un ghid de îngrijire primară. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall; 2005: 649-667.

5. Ellis H. Robert Graves: 1796-1852. Br J Hosp Med (Londra). 2006; 67 (6): 313.

6. Yeung SJ, Habra MA, Chiu AC. Boala Graves. eMedicină de la WebMD. Medscape.com. Actualizat: 26 aprilie 2010. http://emedicine.medscape.com/ article/120619-print. Accesat la 18 martie 2011.

7. Dorland’s Pocket Medical Dictionary. Ediția a 28-a. New York, NY: Elsevier Saunders; 2009.

8. Cruz AA, Akaishi PM, Vargas MA, de Paula SA. Asocierea între disfuncția autoimună tiroidiană și bolile autoimune non-tiroidiene. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007; 23 (2): 104-108.

9. Boala lui Grave. www.MayoClinic.com. 7 iulie 2009. www.mayoclinic.com/health/ graves-disease/DS00181. Accesat la 18 martie 2011.

10. Sherman SI, Talbert RL. Tulburări tiroidiene. În: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC și colab., Eds. Farmacoterapia: o abordare fiziopatologică. A 7-a ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2008: 1243-1263.

11. Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G și colab. Terapie cu corticosteroizi intravenoși în doză mare pentru oftalmopatia Graves. J Endocrinol Invest. 2001; 24: 152-158.

12. Dickinson AJ, Vaidya B, Miller M și colab. Studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al octreotidei cu acțiune lungă repetabilă (LAR) în oftalmopatia asociată tiroidei. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (12): 5910-5915.

13. Wemeau JL, Caron P, Beckers A și colab. Tratamentul cu octreotide (formulare cu eliberare cu acțiune îndelungată) la pacienții cu orbitopatie Graves: rezultate clinice ale unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, de patru luni. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 841-848.

14. Stan MN, Garrity JA, Bradley EA și colab. Studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, privind eliberarea octreotidică cu acțiune îndelungată pentru tratamentul oftalmopatiei lui Graves. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91 (12): 4817-4824.

15. Durrani OM, Reuser TQ, Murray PI. Infliximab: un tratament nou pentru oftalmopatia asociată tiroidei care amenință vederea. Orbită. 2005; 24 (2): 117-119.

16. Salvi M, Vannucchi G, Campi I și colab. Tratamentul bolii Graves și oftalmopatia asociată cu anticorpul monoclonal anti-CD20 rituximab: un studiu deschis. Eur J Endocrinol. 2007; 156 (1): 33-40.