Personalul OBGYN.net

Citratul de clomifen (clomid, serofen) a fost introdus în medicina clinică pentru tratamentul anovulației în anii 1960. Introducerea sa a reprezentat o descoperire majoră în managementul medical pentru inducerea ovulației.

rezistente

Citratul de clomifen (clomid, serofen) a fost introdus în medicina clinică pentru tratamentul anovulației în anii 1960. Introducerea sa a reprezentat o descoperire majoră în managementul medical pentru inducerea ovulației. Înainte de Clomiphene, pacienții cu PCOS care erau anovulatori aveau puține opțiuni în afară de pierderea în greutate și rezecția chirurgicală a ovarelor. În timp ce rezecția de pană a avut succes, a necesitat o procedură chirurgicală majoră și a fost asociată cu o incidență ridicată a cicatricii tubare, ambele limitându-și aplicarea pe scară largă. Pierderea în greutate suficientă s-a dovedit dificilă chiar și pentru cei mai motivați pacienți.

Studiile timpurii cu Clomiphene au sugerat că până la 80% dintre pacienți ar putea răspunde favorabil (ovulând cu succes) și aproximativ jumătate dintre cei care au ovulat au realizat sarcina. Dintre cei care au ovulat, 50% au făcut acest lucru luând 50 mg (un comprimat) pe zi timp de 5 zile la începutul ciclului. Alți 20% au ovulat la 100 mg/zi și aproximativ 10% au ovulat prin administrarea a 150 mg/zi. Restul de 20% au ovulat fie la 200, fie la 250 mg/zi. Cu toate acestea, Physician’s Desk Reference (PDR) nu recomandă creșterea dozei peste 100 mg/zi; mulți medici consideră că doza maximă este de 150 sau 200 mg/zi. Întrebarea devine atunci: Ce se poate face pentru pacientul care nu reușește să ovuleze la doze maxime de clomifen? Un corolar la această întrebare este: prevede ceva ce pacienți vor răspunde la clomifen?

O altă preocupare a fost dacă greutatea pacientului ar trebui utilizată pentru a selecta doza adecvată de clomifen sau pentru a prezice acele femei care ar putea fi rezistente. Se pare că pacienții care cântăresc mai mult, necesită doze mai mari de clomifen, dar la orice pacient, greutatea nu poate fi utilizată pentru a prezice doza care va induce cu succes ovulația. În concluzie, înainte de inițierea clomifenului, tuturor pacienților trebuie să li se administreze progesteron în încercarea de a induce o perioadă (după un test de sarcină negativ), un nivel de FSH dacă nu este indusă o perioadă și atât un test tiroidian (TSH), cât și o prolactină. nivel. Scăderea în greutate ar trebui încurajată pentru cei care sunt supraponderali, pentru a crește probabilitatea de succes și pentru a diminua complicațiile în timpul sarcinii.

Pentru acei pacienți care nu ovulează după doze maxime de clomifen, au fost propuse cel puțin 10 opțiuni diferite. Sunt:

  • Clomifen extins
  • Adăugarea hCG
  • Adăugarea dexametazonei
  • Adăugarea de bromocriptină
  • Suprimarea pretratamentului
  • Agenți de sensibilizare la insulină
  • Gonadotropine
  • Clomifen și gonadotropine secvențiale
  • Foraj ovarian
  • Regimuri agresive de slăbire

Tratamente pentru pacienți rezistenți la clomifen

1.) Clomifen extins

Există 2 abordări în literatură.1.) 250 mg timp de 8 zile, apoi hCG 6 zile mai târziu sau 50 mg timp de 5 zile cu doze crescânde de 50 mg până la 5 zile până la apariția unui folicul (monitorizat cu ultrasunete). Deși ambele abordări au fost raportate ca având succes, niciuna dintre acestea nu a fost validată în grupuri mari de pacienți.

2.) Adăugarea hCG

Gonadotropina corionică umană (hCG) imită semnalul LH necesar ovulației. Se crede că acest lucru nu apare la unii pacienți tratați cu clomifen, în ciuda dezvoltării adecvate a foliculilor. hCG este administrat pentru a induce ovulația dacă se observă un folicul> 20 mm la ultrasunete, de obicei până în ziua ciclului 14. hCG administrat prematur poate de fapt să provoace atrezia foliculului (oprirea creșterii), deci este esențială o sincronizare adecvată prin ultrasunete.

3.) Adăugarea de Dexametazonă

Glanda suprarenală poate produce hormoni masculini, în special DHEAS. Dacă nivelul DHEAS este crescut, s-a demonstrat că adăugarea dexametazonei îmbunătățește răspunsul la clomifen. Dexametazona este un steroid sintetic și poate agrava capacitatea organismului de a metaboliza zahărul (promovează intoleranța la glucoză) și nu este ideală pentru pacienții cu rezistență la insulină.

4.) Adăugarea de bromocriptină

Dacă glanda pituitară produce prea multă prolactină, acest lucru va interfera cu hipotalamusul și capacitatea hipofizei de a răspunde la clomifen. Adăugarea unui medicament numit bromocriptină va îmbunătăți răspunsul la clomifen la acești pacienți.

5.) Suprimarea pretratamentului

În teorie, nivelurile ridicate de hormon luteinizant (LH) observate în PCOS vor stimula producția de androgen de către ovar care interferează cu ovulația. Pastilele contraceptive orale (OCP) pot suprima LH și androgeni și pot duce la un răspuns mai bun la clomifen la unii subiecți. OCP scade, de asemenea, șansa de chisturi ovariene care s-au dovedit a reduce probabilitatea unei funcții ovulatorii adecvate. O abordare similară a fost raportată cu analogii hormonilor care eliberează gonadotropina (GnRH), cum ar fi leuprelida (Lupron).

6.) Agenți de sensibilizare la insulină

7.) Gonadotropine

8.) Adăugarea de gonadotropine la clomifen

Dacă gonadotropinele sunt prea puternice și numai clomifenul nu este suficient de puternic, de ce să nu încercați cele două medicamente împreună? Protocoalele care utilizează clomifen în zilele de ciclu 5-9 și apoi gonadotropinele (FSH injectabil) în zilele 9-12 au fost utilizate cu succes pentru inducerea ovulației. Am găsit că această combinație este deosebit de utilă la pacientul rezistent la clomifen.

9.) Foraj ovarian

Deoarece rezecția clasică a penei duce la aderențe frecvente ale tuburilor, versiunea modernă este de a efectua laparoscopie (chirurgie minim invazivă) și de a folosi energie electrică sau un laser pentru a găuri găurile din ovar. Scopul este de a reduce numărul de celule din ovar care produc testosteron, ajutând astfel funcționarea ovarului mai bine. Au fost raportate rate de succes de 80% pentru ovulație și 40-60% pentru sarcină, dar nu exclusiv la pacienții cu rezistență la clomifen. Evident, deoarece forajul ovarian necesită o intervenție chirurgicală, nu este un tratament frecvent de primă linie, dar poate fi deosebit de util la pacienții care nu doresc sau nu pot utiliza gonadotropine.

10.) Regim agresiv de slăbire