Necroză avasculară (AVN) sau „moarte osoasă” la genunchi

Mutați-vă mai bine. Traieste mai bine.

Introducere

Durerea de genunchi are multiple cauze, cea mai frecventă fiind osteoartrita, în special la populația în vârstă. Cu toate acestea, există și alte afecțiuni, în afară de osteoartrita, care pot provoca dureri, cum ar fi rupturile de cartilaj meniscal și leziunile ligamentare ale genunchiului sau probleme care afectează circulația sângelui în zona osoasă înconjurătoare, ducând la o afecțiune numită osteonecroză.

Trebuie remarcat faptul că osul este un țesut viu - la fel ca orice altă parte a corpului - și necesită sânge și oxigen pentru a supraviețui. În osteonecroză, alimentarea cu sânge a unei zone osoase este întreruptă și duce la moartea acelui segment osos. Termenul „osteonecroză” este un termen latin pentru „moarte osoasă” și starea este denumită și necroză avasculară (sau AVN).

Când o zonă a osului își pierde aportul de sânge ca urmare a osteonecrozei, corpul încearcă să-l înlocuiască cu os viu într-un proces denumit uneori „substituție târâtoare”. Cu toate acestea, în această progresie, înmuierea și absorbția osului necrotic depășește formația osoasă nouă. În timpul acestui proces de înlocuire există o slăbire temporară - și posibilitatea colapsului - a acestui segment de os.

Atunci când osteonecroza implică o suprafață purtătoare de greutate în apropierea unei articulații, cum ar fi genunchiul, suprafața slăbită se poate rupe sau se poate prăbuși sub încărcare normală. Această fractură de suprafață, numită fractură subcondrală, poate provoca dureri bruște, acute în articulație.

Anatomia genunchiului

Articulația genunchiului este formată din trei suprafețe osoase:

  • Femurul (osul coapsei), cu capătul genunchiului femurului formând două compartimente acoperite de cartilaj cunoscute sub numele de condili femurali
  • Rotula (rotula)
  • Tibia (osul tibiei)

osteonecroza

Figura 1: Anatomia genunchiului

Osteonecroza genunchiului se observă cel mai frecvent în condilul femural, de obicei pe partea interioară a genunchiului (condilul femural medial). Ocazional, osteonecroza poate apărea pe exteriorul genunchiului (condilul lateral femural) sau pe partea superioară a osului tibiei (suprafața articulației tibiale), cunoscut sub numele de platoul tibial.

Cauze

Deși osteonecroza are mai multe cauze, la majoritatea covârșitoare a pacienților nu se cunoaște cauza exactă a osteonecrozei; aceasta este denumită AVN idiopatică. Deși mecanismul exact nu este pe deplin înțeles, AVN idiopatic este asociat cu anumite afecțiuni ale bolii, așa cum este descris în această secțiune.

O teorie este că globulele de grăsime se formează în interiorul microvaselelor osoase, rezultând blocarea vaselor și circulația diminuată. În plus, unii pacienți au o activitate specifică sau un traumatism asociat cu durerea lor și acest lucru poate fi rezultatul unei contuzii osoase (vânătăi osoase) sau fracturi de stres. S-a observat că, dacă presiunea din interiorul osului este măsurată într-o zonă de osteonecroză, există de obicei o creștere semnificativă a presiunii, împreună cu măduva osoasă foarte grasă.

Femeile sunt mai frecvent afectate, de obicei de trei ori mai mari decât bărbații și este mai frecventă la acei vârstă de peste 60 de ani.

Condițiile asociate cu osteonecroza genunchiului sunt:

  • Obezitatea
  • Anemia celulelor secera
  • Talasemie
  • Lupus
  • Pacienți cu transplant renal și dializă
  • Pacienți cu HIV
  • Pacienți cu boli de depozitare a grăsimilor, cum ar fi boala Gaucher și
  • Pacienții care primesc tratament cu steroizi pentru diferite afecțiuni medicale.

În talasemie și anemie falciformă, necroza avasculară este rezultatul unei modificări a formei celulelor sanguine, care le determină să se aglomereze și să blocheze micile vasele mici din os.

Osteonecroza indusă de steroizi este de obicei rezultatul unei terapii prelungite cu doze mari cu steroizi, uneori necesară în tratamentul lupusului și a altor boli, sau mai rar, la pacienții care primesc o doză unică mare. Osteonecroza indusă de steroizi poate afecta articulații multiple, cum ar fi șoldul, genunchiul și umărul, și poate fi observată la grupurile de pacienți mai tineri.

O altă asociere obișnuită cu osteonecroza este cea a consumului ridicat de alcool. Alcoolicii prezintă un risc mai mare de apariție a osteonecrozei, care apare din nou în șold, genunchi și în alte părți.

Osteonecroza poate fi observată și la pacienții cu astm care primesc tratament cu steroizi,.

Simptome

De obicei, osteonecroza la genunchi duce la apariția bruscă a durerii. Poate fi declanșat de o activitate specifică aparent de rutină sau de vătămări minore. De asemenea, pacienții care au cunoscut osteoartrita ușoară până la moderată, care se agravează brusc, se pot confrunta cu o zonă locală de osteonecroză care le înrăutățește brusc starea.

Osteonecroza este adesea asociată cu o durere crescută cu activitate și pe timp de noapte. De asemenea, poate provoca umflarea genunchiului și sensibilitate la atingere și presiune și poate duce la mișcări limitate datorate durerii și umflăturii.

Diagnostic

Osteonecroza în stadiile incipiente poate fi dificil de diagnosticat, deoarece de multe ori nu este evidentă pe radiografiile simple (raze X). Imagistica mai sofisticată, cum ar fi scanarea osoasă sau scanarea RMN, poate fi necesară pentru a diagnostica stadiile incipiente ale bolii.

De obicei, în stadiul incipient al bolii (cunoscut și ca stadiul I) simptomele pot fi destul de intense și, deoarece radiografiile de rutină sunt normale, este necesară o scanare osoasă pozitivă sau RMN pentru a face diagnosticul.

Tratament

Non chirurgical

Tratamentul inițial este de obicei non-chirurgical, concentrându-se pe ameliorarea durerii, suportarea greutății protejate și tratarea cauzei metabolice subiacente a bolii, dacă există.

Pacienții cu osteonecroză precoce a genunchiului (etapa I) poate fi tratat cu cârje cu rezistență la greutate protejată pentru a preveni prăbușirea ulterioară a suprafeței articulare slabe. Aparatele dentare pentru genunchi, concepute pentru a ameliora presiunea asupra suprafeței articulare implicate, sunt uneori benefice. Tratamentul medical poate consta în tratamentul cu bifosfonați (un medicament antiresorptiv, cum ar fi Fosamax) pentru a încerca să prevină resorbția excesivă și slăbirea osului și/sau medicamente care modifică metabolismul grăsimilor, cunoscute sub numele de statine. Aceste medicamente afectează teoretic metabolismul grăsimilor, care poate provoca boala, pe lângă tratarea problemelor osoase.

În etapa II boală există modificări osoase în zona osteonecrozei care pot fi vizibile pe raze X simple. Poate dura de la câteva săptămâni la câteva luni pentru a avansa în această etapă. Razele X vor arăta de obicei colapsul osului chiar sub cartilaj, cunoscut sub numele de colaps subcondral. Un RMN sau o scanare osoasă poate fi utilizată pentru a confirma boala dacă nu este bine vizualizată pe raze X. Ocazional, o scanare CAT poate fi utilizată pentru a delimita în continuare zona de necroză.

Pacienții care au atins acest stadiu sunt mai predispuși să dezvolte osteoartrită progresivă a genunchiului și pot necesita intervenție chirurgicală.

Chirurgical

Chirurgia bolii de stadiul I și II este controversată. Au existat unele studii care indică faptul că forarea zonei osteonecrotice poate stimula revascularizarea, un nou aport de sânge, pentru a facilita regenerarea osului nou. Altoirea cartilajului este, de asemenea, luată în considerare în boala în stadiul II.

Osteonecroza este clasificată etapa a III-a când suprafața articulației s-a prăbușit și a devenit deprimată sau aplatizată. Razele X de rutină arată de obicei acest prăbușire și neregularitate a suprafeței articulare. Deteriorarea asociată a cartilajului articular supraiacent nu este vizibilă la radiografiile de rutină, dar poate fi văzută la scanarea RMN. Tratamentul operațional, cum ar fi forarea leziunii, altoirea locală a oaselor sau plasarea unei grefe de cartilaj, poate fi luat în considerare la pacienții mai tineri. La persoanele în vârstă care au progresat spre osteoartrită avansată, poate fi necesară o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor.

Etapa IV boala este atunci când osteonecroza a progresat spre deteriorarea severă, osteoartrita, a articulației. Cartilajul articular de suprafață a fost distrus și se văd modificări osteoartritice marcate pe radiografie. Acești pacienți continuă să aibă simptome și sunt tratați ca pacienți osteoartritici tipici, care includ tratament simptomatic până când este necesară înlocuirea genunchiului.

Eventuala nevoie de intervenție chirurgicală în osteonecroza genunchiului se bazează pe mai mulți factori, inclusiv zona în care apare osteonecroza și gradul de deteriorare a articulației. Leziunile mici nu pot duce la colaps extensiv și deteriorarea articulațiilor. Leziunile de osteonecroză care nu se află în zona de susținere a greutății pot provoca simptome limitate care se rezolvă atunci când leziunea se vindecă. Pacienții care dezvoltă osteonecroză în partea care suportă greutatea articulației genunchiului cu o zonă mare de implicare este mai probabil să necesite intervenția chirurgicală.

Atunci când măsurile conservatoare nu reușesc să amelioreze simptomele, inclusiv modificarea activității, suportarea greutății protejate folosind un baston sau cârje, utilizarea aparatelor dentare și medicamente adecvate, sunt luate în considerare opțiunile chirurgicale.

Pentru pacienții mai tineri, de obicei sub vârsta de 50 de ani și în funcție de zona și gradul de implicare, pot fi indicate diferite proceduri chirurgicale. Printre acestea se numără îndepărtarea artroscopică a cartilajului deteriorat și/sau găurirea (pentru a reduce presiunea în os și a restabili alimentarea cu sânge) și procedurile de realiniere și osteotomiile pentru a îndepărta sarcina de pe suprafața deteriorată a genunchiului. Există, de asemenea, proceduri chirurgicale pentru a înlocui sau a ajuta la regenerarea osului și cartilajului implicat. Pentru populația în vârstă, înlocuirea completă sau parțială a genunchiului este tratamentul chirurgical obișnuit.

Opțiunile de tratament depind de amploarea și localizarea zonei osteonecrotice, vârsta pacientului și nivelul de activitate. Este important să consultați un chirurg ortoped cu experiență în tratarea acestei afecțiuni, inclusiv toate opțiunile chirurgicale care pot duce la cel mai bun rezultat posibil.