Termeni asociați:

  • Proteină
  • Infecții ale tractului urinar
  • Proteinurie
  • Boală de rinichi
  • Hipertensiune
  • Pielonefrita
  • Nefrită interstițială
  • Insuficiență renală cronică
  • Pielonefrita acută

Descărcați în format PDF

prezentare

Despre această pagină

Boli tubulointerstițiale

Agnes B. Fogo MD, Michael Kashgarian MD, în Atlasul de diagnostic al patologiei renale (ediția a treia), 2017

Etiologie/Patogenie

Pielonefrita cronică este consecința persistenței pielonefritei acute netratate și incomplet rezolvate și are astfel mulți dintre aceiași factori de risc și patogenie. În plus, anomaliile structurale care promovează refluxul contribuie la leziunile pielonefritei cronice și la nefropatia de reflux.

Caracteristici cheie de diagnostic ale pielonefritei cronice/nefritelor de reflux

Model de puzzle/model geografic de cicatrizare

Tiroidizarea tubulilor (sugestivă, nu patognomonică)

Diagnosticul diferențial al nefropatiei de reflux/pielonefrita cronică

Acest lucru trebuie distins de cicatricile cauzate de boli vasculare, pe baza sclerozei vasculare mai extinse observate în acea entitate și de glomeruloscleroza focală segmentară primară (vezi FSGS, capitolul 3).

Alte cauze specifice ale cicatricii cronice tubulointerstițiale, cum ar fi infecția virală, cristalele sau medicamentele, trebuie excluse examinând modificările virale, cristalele (inclusiv polarizarea țesuturilor) și caracteristicile reacției de hipersensibilitate, cum ar fi eozinofile și/sau granuloamele necrotizante.

Rinichiul în schistosomiază

Nefrită interstițială

Pielonefrita cronică este rezultatul eventual al infecției complicate cu S. haematobium, care rezultă din obstrucție, reflux și infecție bacteriană. Granuloamele au fost observate ocazional în interstițiul renal (Fig. 54.9), dar tind să fie discrete și fără nicio semnificație funcțională. Nefrita tubulointerstițială mediată imun a fost descrisă cu S. mansoni la om, dar rolul mecanismelor imune rămâne discutabil în S. haematobium pielonefrita.

Tabloul patologic tipic este cel al unui rinichi cicatrizat cu dilatare caliceală, distorsiune și parenchim atrofic. Există infiltrare interstițială densă, fibroză și cicatrici periglomerulare. Glomerulii pot prezenta colaps ischemic sau alte leziuni schistosomale, cum ar fi glomerulonefrita proliferativă sau amiloidoza.

Tabloul clinic este cel al nefritei cronice tubulointerstițiale (vezi Capitolul 62), adesea asociată cu manifestări reziduale de afectare urinară inferioară. Hipertensiunea este o caracteristică târzie, fiind verificată de risipa tubulară de sare în primele faze ale bolii. Anemia și osteodistrofia pot fi disproporționat de severe din cauza acidozei tubulare distale secundare asociate și a deficitului nutrițional în zonele endemice.

Boli tubulointerstitiale

15. Ce infecții frecvente cauzează nefrită tubulointerstițială cronică?

Infecțiile bacteriene cronice ale tractului urinar sunt printre cele mai frecvente cauze ale nefritelor cronice tubulointerstitiale. Majoritatea acestor cazuri sunt asociate cu reflux vezicoureteral (VUR) - de unde termenul „nefropatie de reflux”. Cu toate acestea, pentru cei care nu sunt asociați cu VUR, boala este denumită „pielonefrita cronică”.

Din punct de vedere clinic, pacienții cu pielonefrită cronică prezintă simptome constând din febră și frisoane, disurie, flanc vag sau dureri de spate și hipertensiune. Unii pacienți pot prezenta anomalii tubulare, cum ar fi capacitatea de concentrare urinară afectată, hiperkaliemie și risipa de sare, toate acestea reflectând disfuncție tubulară distală. Infecțiile cronice sau repetate ale tractului urinar sunt factori de risc predispozanți.

Examinarea urinei dezvăluie adesea un sediment urinar activ format din globule roșii și globule roșii.

Gros, rinichii pot apărea contractați.

Histopatologic, descoperirile sunt similare cu alte forme de nefrită cronică tubulointerstițială, cu atrofie tubulară și fibroză interstițială. Limfocitele și celulele mononucleare predomină populația infiltrativă cronică inflamatorie.

Pielonefrita cronică persistentă poate evolua către o infecție localizată numită „pielonefrita xantogranulomatoasă”. De obicei, acest lucru este asociat cu obstrucția tractului urinar. Există ischemie și distrugerea țesutului parenchimatos renal, formarea granulomului și acumularea ulterioară a depozitelor lipidice. Aceste depozite lipidice sunt de fapt macrofage încărcate cu lipide numite celule spumante.

Simptomele sunt similare cu cele ale pielonefritei cronice. În mod caracteristic, o masă distinctă poate fi palpabilă peste rinichiul „nefuncțional” afectat.

Culturile de urină sunt de obicei pozitive pentru E. coli, alți bacili gram-negativi sau Staphylococcus aureus.

Tomografia computerizată, modalitatea imagistică de alegere, poate arăta sursa obstrucției (calculi), rinichi mărit și calici dilatate. Neoplasmul trebuie exclus.

Pe pielografia intravenoasă, rinichiul implicat poate conține o zonă localizată de tip abces, care poate arăta ca un chist complex sau o tumoră.

Recomandările actuale de tratament constau în antibioterapie combinată cu nefrectomie totală sau parțială.

Infectii ale tractului urinar

Pielonefrita cronică (nefrită interstițială cronică)

În pielonefrita cronică, unul sau ambii rinichi conțin cicatrici grosiere, dar chiar și atunci când implicarea este bilaterală, rinichii nu sunt la fel de deteriorați. Această cicatrizare neuniformă este utilă în diferențierea pielonefritei cronice de bolile care cauzează rinichi contractați simetric (de exemplu, glomerulonefrita cronică). Există modificări inflamatorii în peretele pelvian cu atrofie papilară și tocire. Parenchimul prezintă fibroză interstițială cu infiltrat inflamator de limfocite, celule plasmatice și, ocazional, neutrofile (Fig. 74-1). Tubii sunt dilatați sau contractați, cu atrofia epiteliului de căptușeală. Mulți dintre tubii dilatați conțin gipsuri coloidale, care sugerează apariția țesutului tiroidian („tiroidizarea” rinichiului). Există, de asemenea, fibroză concentrică în stratul parietal al capsulei Bowman (denumită fibroză periglomerulară) și modificări vasculare similare cu cele ale sclerozei arteriolare benigne sau maligne.

Multe studii au găsit o corelație mică între aceste constatări patologice și dovezi pentru ITU din trecut sau prezent. În mod clar, un termen mai bun pentru această entitate patologică ar fi nefrită interstițială cronică pentru a cuprinde toate stările clinice care pot provoca aceste modificări. Pentru a incrimina infecția ca fiind singura cauză a nefritei interstițiale cronice, este nevoie de dovezi ale ITU din trecut sau prezent și de absența oricărei alte afecțiuni care poate provoca tabloul patologic al nefritei interstițiale cronice. Aceste criterii sunt rareori îndeplinite și, chiar dacă sunt, este adesea imposibil să se stabilească dacă infecția complică nefritele interstițiale ale unei cauze nerecunoscute.

Diagnostic diferentiat

Cronic

Frecvente, generale

Tumori sau mase abdominale

Durerea abdominală funcțională (adică durerea abdominală cronică nespecifică din copilărie și durerea abdominală cronică recurentă)

Boala inflamatorie a intestinului

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Boala ulcerului peptic (infecția cu Helicobacter pylori)

Psihogen, legat de anxietate

Mai putin comun

Boala vasculară a colagenului

Cu sau fără dop mecanic sau obstrucție

Duplicații de-a lungul tractului gastro-intestinal (prezentarea obișnuită este obstrucția)

Disritmii (palpitații și greață)

Otravire cu metale grele (plumb, arsenic, mercur)

Alte boli ale măduvei spinării sau ale coloanei vertebrale

Cu sau fără constipație

Cu sau fără constatări urinare

Cu sau fără anomalie a mersului

Sindromul arterei mezenterice superioare (în special cu pierderea semnificativă în greutate recentă, de obicei cu vărsături)

Infecții ale tractului urinar, abces renal și alte infecții renale complexe

Pielonefrita Xantogranulomatoasă

În anumite circumstanțe, pielonefrita și obstrucția bacteriană cronică sunt asociate cu un proces inflamator sever distinct cunoscut sub numele de pielonefrita xantogranulomatoasă (XGP). Deși XGP apare doar în aproximativ 1% din cazuri și acum este diagnosticat mai frecvent cu imagistica, 120121 diagnosticul este important deoarece XGP poate fi confundat cu tumorile renale din copilărie (tumora Wilms, nefromul chistic multilocular, nefromul congenital mezoblastic, rabdoidul malign și clar celula sarcom). Deși cauza nu este cunoscută, procesul este de obicei asociat atât cu infecția, cât și cu obstrucția.

XGP este mai puțin frecvent la copii decât la adulți. Simptomele includ dureri de flanc, febră, frisoane și bacteriurie cronică. Simptome vagi de stare de rău, malnutriție, scădere în greutate și eșecul de a prospera sunt adesea prezente. Simptomele iritante ale tractului inferior sunt mai puțin frecvente. Majoritatea pacienților cu XGP au prezentat simptome de mai mult de o lună. 121122 a celei mai frecvente

Cele mai frecvente organisme infectante sunt Proteus spp. și E. coli. Urina conține celule albe din sânge și proteine; anemia, care reflectă natura cronică a bolii, este frecventă. Procesul este de obicei unilateral și poate implica țesut pericaliceal singur (focal) sau rinichiul difuz (difuz), cu extindere în grăsimea perinefrică și chiar retroperitoneul cu învelirea marilor vase. 120.123 e cel mai frecvent

La copii, XGP îi afectează adesea pe cei cu vârsta sub 8 ani și este mai degrabă de formă focală decât difuză (17% -25% din cazuri). Băieții sunt afectați mai frecvent și poate fi prezentă hipertrofie renală contralaterală. 122,124 Deși apar calculi obstructivi atât la copii, cât și la adulți, obstrucția poate implica anomalii genito-urinare congenitale la copii.

Constatările radiologice includ calculi renali la 38% până la 70% dintre pacienți; segmente renale nefuncționale în 27% până la 80% și o masă în 62%. 120.125 Ecografia poate prezenta un rinichi mărit cu zone hipoecogene care reprezintă zone de necroză și calici pline de puroi. CT cu contrast arată zone cu atenuare scăzută care nu sporesc și pot prezenta extinderea masei în grăsimea perinefrică. Rinichiul prezintă grosolan noduli galbeni-albi și dovezi ale pironefrozei. Caracteristica de diagnostic histologic este celula xanthoma - un histiocit încărcat cu lipide spumoase care poate simula celula de carcinom renal. Aceste celule xanthoma pot apărea și în alte țesuturi și condiții de inflamație cronică și obstrucție, cum ar fi pneumonia obstructivă.

Sindroame clinice și caracteristici cardinale ale bolilor infecțioase: abordarea diagnosticului și gestionarea inițială

Pielonefrita Xantogranulomatoasă (XGP)

În anumite circumstanțe, pielonefrita și obstrucția bacteriană cronică sunt asociate cu un proces inflamator sever distinct cunoscut sub numele de pielonefrita xantogranulomatoasă (XGP). Deși acest lucru apare doar în aproximativ 1% din cazurile de pielonefrită, XGP este diagnosticat mai frecvent recent din cauza utilizării crescute a imaginii. 13.14 XGP este important din cauza confuziei cu tumorile renale din copilărie (tumora Wilms, nefromul chistic multilocular, nefromul congenital mezoblastic, tumora rabdoidă malignă și sarcomul celular clar) și necesitatea tratamentului chirurgical. Deși cauza nu este cunoscută, procesul este de obicei asociat atât cu infecția, cât și cu obstrucția.

XGP apare mai ales la adulți, dar și copiii pot fi afectați. Simptomele la copii și adulți sunt similare și includ dureri de flanc, febră, frisoane și bacteriurie cronică; simptomele vagi, cum ar fi starea de rău, malnutriția, pierderea în greutate și eșecul de a prospera pot fi predominante. Simptomele iritante ale tractului inferior (frecvență, urgență, disurie) sunt mai puțin frecvente. Majoritatea pacienților cu XGP prezintă simptome mai mult de o lună înainte de a primi asistență medicală sau diagnostic. 13.15

Speciile Proteus (care sunt suprareprezentate ca o cauză a XGP, având în vedere rolul lor cauzal rar în ITU) și E. coli sunt cele mai frecvente organisme infectante. Analiza urinei arată de obicei globule albe și proteine, iar numărul de sânge periferic prezintă adesea anemie care reflectă natura cronică a bolii. XGP este de obicei unilateral și poate implica țesut pericaliceal singur (focal) sau rinichiul difuz (difuz), cu extindere în grăsimea perinefrică și chiar retroperitoneul cu învelirea marilor vase. 14.16

XGP este cel mai frecvent la adulți cu vârsta> 40 de ani, dar intervalul de vârstă este cuprins între 21 de zile și 90 de ani. XGP la copii afectează cel mai frecvent copiii cu vârsta de 8 ani și băieții; rinichiul stâng este locul predominant afectat în majoritatea, dar nu în toate seriile. În timp ce forma difuză este mai frecventă, copiii au mai multe șanse decât adulții să aibă forma focală (17% până la 25% din cazuri la copii). 15 Se poate produce hipertrofie renală contralaterală. 17 În timp ce calculii obstructivi multipli care conțin calciu sunt prezenți de obicei atât la copii, cât și la adulți, obstrucția este uneori asociată cu anomalii genito-urinare congenitale la copii. Obstrucția este prezentă la 70% până la 80% dintre copiii cu XGP difuz și rareori la cei cu XGP focal. 15

Constatările radiologice includ calculi renali la 38% până la 70% dintre pacienți, segmente renale nefuncționale la 27% până la 80% și o masă vizualizată la 62% dintre pacienți. 14.18 SUA poate prezenta un rinichi mărit cu zone hipoecogene care reprezintă zone de necroză și calici pline de puroi. CT cu contrast arată zone cu atenuare scăzută care nu sporesc și pot prezenta extinderea masei în grăsimea perinefrică. Rinichiul prezintă grosolan noduli galbeni-albi și dovezi ale pironefrozei. Caracteristica histologică de diagnostic este celula xanthoma - un histiocit încărcat cu lipide spumoase care poate simula celula de carcinom renal. Celulele Xanthoma pot apărea și în alte condiții de inflamație cronică și obstrucție, cum ar fi pneumonia obstructivă. 19 Consecințele pielonefritei recurente includ hipertensiune arterială, disfuncție renală progresivă și chiar boală renală în stadiu final.

Infecția tractului urinar, pielonefrita și nefropatia de reflux

Pielonefrita Xantogranulomatoasă

Abordarea pacientului cu infecție a tractului urinar

Prognoză

Prognosticul cistitei necombinate și al pielonefritei este în general bun, cu excepția cazului în care apare urosepsia. Morbiditatea secundară este rară.

La pacienții cu complicații precum cicatrici renale din pielonefrita copilăriei, pielonefrita cronică sau glomerulonefrita sau alte boli cronice renale, pielonefrita acută poate duce la o reducere suplimentară a funcției renale. După cum sa menționat mai devreme, infecțiile cu specii Proteus sau alte organisme producătoare de amoniac pot duce la formarea de calculi sau la agravarea celor existente.

Pacienții cu urosepsie au un prognostic slab, cu rate de mortalitate de aproximativ 30% sau mai mari. Factorii care cresc riscul de deces sunt vârsta înaintată și bolile subiacente, precum și tratamentul antimicrobian inadecvat. S-a demonstrat că la pacienții cu septicemie cauzată de bacterii gram-negative, rata mortalității crește drastic dacă organismele sunt rezistente la tratamentul empiric administrat.

Tractul renal pediatric și glanda suprarenală

Pielonefrita xantogranulomatoasă

Pielonefrita xantogranulomatoasă (XGP) este o variantă severă, atipică a pielonefritei cronice și este rară la copii. XGP se caracterizează prin distrugerea parenchimului renal și înlocuirea cu țesut granulomatos care conține macrofage încărcate cu lipide.

XGP este clasificat ca fiind fie focal, fie difuz, acesta din urmă fiind mai frecvent la copii. 41 Extinderea variabilă a procesului inflamator în țesuturile perirenale și organele adiacente are ca rezultat o mare variație clinică la prezentare. Prezentarea caracteristicilor include o boală febrilă cronică, dureri de lomb, masă palpabilă, stare generală de rău, scădere în greutate, anemie, markeri inflamatori crescuți și număr mare de celule albe. 42

Etiologia este slab înțeleasă, dar factorii principali care contribuie includ sepsisul tractului urinar și obstrucția cronică, de obicei în prezența unui calcul renal. Culturile de urină pot fi pozitive; organismele includ Proteus mirabilis și Escherichia coli. 42

De obicei, este prezentă o masă solidă care prezintă zone de necroză chistică. Țesutul anormal poate încălca capsula renală și este confundat frecvent cu o tumoare Wilms. Prezența unei calcificări dense ar trebui să servească drept indiciu pentru diagnostic (Fig. 71.62). Imaginea în secțiune transversală este adesea efectuată preoperator. Nefrectomia rinichiului care nu funcționează este tratamentul la alegere, diagnosticul ieșind frecvent la iveală numai după intervenția chirurgicală.

Publicații recomandate:

  • Jurnalul European de Chimie Medicinală
  • Despre ScienceDirect
  • Acces de la distanță
  • Cărucior de cumpărături
  • Face publicitate
  • Contact și asistență
  • Termeni si conditii
  • Politica de Confidențialitate

Folosim cookie-uri pentru a ne oferi și îmbunătăți serviciile și pentru a adapta conținutul și reclamele. Continuând sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor .