Medicină de îngrijire critică

Simon Finfer, MD și Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D., editori

Descrierea cazului de mai jos evidențiază problemele ridicate într-un articol despre Critical Care Medicine. Un bărbat de 77 de ani, bine hrănit anterior, este supus unei ventilații mecanice după o rezecție de urgență a colonului, complicată de șoc septic și apoi de insuficiență hepatică acută. Ce strategie ați folosi pentru a furniza nutriție acestui pacient?

Sondajul și comentariile sunt acum închise. Recomandările editorilor apar mai jos. Următoarea fază a acestui caz apare pe 16 aprilie.

hrănirea

Prezentarea cazului

Întrebare

Ce strategie ați folosi pentru a furniza nutriție acestui pacient? Sondajul și comentariile sunt acum închise. Recomandările editorilor apar mai jos.

Răspuns

Anorexia, care face parte din răspunsul fiziologic acut la o boală severă, poate fi adaptativă sau dezadaptativă. Studiile efectuate la animale și la oameni au arătat un efect trofic al substanțelor nutritive enterale asupra integrității mucoasei intestinale și acest lucru oferă motivul pentru instituirea nutriției enterale devreme în timpul bolilor critice. O altă rațiune vine din observația că pacienții care sunt hrăniți devreme pe calea enterală au un rezultat mai bun decât cei care nu sunt. Cu toate acestea, incapacitatea de a stabili hrănirea enterală timpurie poate fi un marker al unei severități crescute a bolii și, deocamdată, nu există studii mari și de înaltă calitate care să susțină un rezultat care să beneficieze de o nutriție enterală timpurie în timpul fazei acute a bolii critice versus o nutriție întârziată.

Este foarte dificil să se realizeze hrănirea completă de înlocuire pe calea enterală în prima săptămână de boală critică, în special la pacienții grav bolnavi, dar rolul nutriției parenterale la pacienții la care hrana enterală este fie contraindicată, fie nereușită, rămâne controversat. În studiul Early Nutrition parenterală care completează nutriția enterală la pacienții cu adulți cu boală critică (EPaNIC), anchetatorii au constatat că adăugarea nutriției parenterale poate provoca daune, 1 în timp ce studiul Nutriție parenterală timpurie (EPN) și impactul nutriției parenterale suplimentare asupra ratei de infecție, durată studiului de ventilație mecanică și reabilitare la pacienții cu terapie intensivă (SPN) nu a sugerat rău, dar, de asemenea, nu a furnizat dovezi solide că inițierea timpurie a nutriției parenterale a fost benefică. 2.3

Pacientul descris în vinetă nu pare să fie subnutrit. Are șoc septic cauzat de peritonită fecală și i s-a format o colostomie finală. În absența distensiei abdominale grave, poate fi rezonabil să începeți nutriția trofică 4 enterală printr-un tub nazogastric și să mențineți nutriția parenterală, permițând astfel aportul de macronutrienți hipocalorici în prima săptămână. În cazul în care nutriția enterală completă nu poate fi stabilită în prima săptămână, trebuie luată în considerare adăugarea unei nutriții parenterale suplimentare. Cu toate acestea, cel mai eficient moment în care inițierea nutriției parenterale poate produce un beneficiu clinic clar în timpul bolii critice rămâne neclar și dacă o întârziere prelungită în stabilirea nutriției enterale pare probabilă sau dacă un pacient nu este bine hrănit la prezentare, instituția anterioară de nutriție parenterală poate fi justificată.