Maria Lazaridou

1 Chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea Aristotel din Salonic, Salonic, Grecia

Christos Iliopoulos

1 Chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea Aristotel din Salonic, Salonic, Grecia

Kostas Antoniades

1 Chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea Aristotel din Salonic, Salonic, Grecia

Ioannis Tilaveridis

1 Chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea Aristotel din Salonic, Salonic, Grecia

Ioannis Dimitrakopoulos

1 Chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea Aristotel din Salonic, Salonic, Grecia

Nicolas Lazaridis

1 Chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea Aristotel din Salonic, Salonic, Grecia

Abstract

Trauma glandei salivare este mai puțin frecventă. Leziunile glandei parotide și ale canalelor sunt mult mai frecvente decât leziunile glandelor submandibulare și sublinguale datorită poziției anatomice. Au fost recomandate mai multe metode de tratare a leziunilor canalelor salivare și a complicațiilor acestora. Rezultatele optime ale tratamentului pot fi obținute cu un diagnostic precoce, o evaluare adecvată și un management adecvat. Acest articol prezintă protocoalele actuale de diagnostic și tratament ale traumei glandei salivare. Anatomia glandelor salivare este descrisă pe scurt și sunt prezentate și cazuri clinice pentru a ilustra opțiunile de tratament descrise.

Leziunile glandei salivare au fost descrise în literatură de mai bine de 100 de ani. 1 De obicei apar în urma unui traumatism penetrant al regiunii parotide sau submandibulare și ocazional sunt asociate cu leziuni ale structurilor faciale adiacente, cum ar fi nervii faciali și linguali, urechea și structurile osoase ale feței. 2, 3 Alte cauze ale traumatismului glandei salivare implică leziuni contondente și traume în urma radioterapiei capului și gâtului. Leziunile contondente rămân deseori neobservate și sunt recunoscute prin complicațiile lor care implică obstrucția cronică a sistemului excretor al glandelor și infecția ulterioară și sialadenita. 4 Radioterapia poate provoca leziuni ireversibile glandelor salivare. Din fericire, unele porțiuni ale glandelor rămân de obicei protejate. Aceste porțiuni cresc treptat și compensează porțiunile pierdute ale glandei, menținând o funcție adecvată. 4

Leziunile glandei parotide și ale canalelor, deși rare, sunt mult mai frecvente decât leziunile glandelor submandibulare și sublinguale. Acest lucru poate fi ușor explicat prin poziția anatomică a glandelor submandibulare și sublinguale care sunt protejate de mandibulă, în timp ce glanda parotidă este mai expusă la traume penetrante. Lewis și Knottenbelt au raportat că incidența leziunilor glandei parotide este de -0,21% din cazurile de traume. 5 Doar jumătate dintre aceste leziuni sunt recunoscute ca traume parotide acute, în timp ce restul apar mai târziu sub formă de sialocele sau fistule. Cu toate acestea, în fiecare caz, rezultatul optim poate fi de așteptat atunci când se face un diagnostic precoce și când se asigură un tratament adecvat.

Leziuni ale glandei parotide și ale canalelor

Anatomie

Glanda parotidă este cea mai mare dintre toate glandele salivare majore și este complet seroasă în secreție. Aproximativ 75% sau mai mult din glanda parotidă acoperă mușchiul maseter, în timp ce restul este situat în spatele ramului. 7 Posterior glandei parotide se găsește meatul acustic extern, precum și mușchiul sternocleidomastoidian, în timp ce posteromedial glanda parotidă este definită de burtica posterioară a mușchiului digastric și a mușchiului stilohioidian. Anterior, glanda parotidă este acoperită de mușchiul maseter și mai medial este mărginită de ramul mandibulei și de mușchiul pterigoid medial. Inferior, glanda acoperă porțiunea superioară și anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, iar arcul zigomatic definește marginea superioară a glandei parotide. Glanda parotidă este acoperită de stratul investitor de fascia cervicală profundă, care contribuie la formarea capsulei glandei, a grăsimii subcutanate și a pielii.

Canalul parotid sau Stensen iese din porțiunea anterioară și superioară a glandei. Trece superficial către mușchiul maseter și la 1 cm dincolo de marginea anterioară a mușchiului maseter, pătrunde în tamponul de grăsime bucală și mușchiul buccinator, pentru a ieși în cavitatea bucală opusă celui de-al doilea molar maxilar. Cursul său este paralel cu arcul zigomatic și adesea paralel cu ramura bucală a nervului facial. 8, 9 Van Sickels 10 au împărțit conducta în trei locuri distincte pentru a stabili un protocol de tratament. Situl A corespunde celei mai proximale părți a canalului în care iese din substanța glandei până la marginea posterioară a mușchiului maseter. Situl B reprezintă partea canalului care este localizată superficial față de mușchiul maseter. Această parte a canalului este neprotejată de orice structură deasupra și acesta este motivul pentru care leziunea canalului apare aproape întotdeauna în locul B. Site-ul C corespunde porțiunii canalului care este situat distal de marginea anterioară a mușchiului maseter ieșirea canalului în cavitatea bucală (Fig. 1).

glandei

Canalul parotidian este împărțit în trei locuri distincte. Situl A corespunde celei mai apropiate părți a canalului. Situl B corespunde părții canalului care este localizată superficial pentru mușchiul maseter. Situl C corespunde părții canalului situat anterior mușchiului maseter.

Nervul facial iese din foramenul stilomastoidian, trece între mușchiul stilohioidian și burta posterioară a mușchiului digastric și în substanța glandei se subdivizează într-un trunchi temporofacial și un trunchi cervicofacial. Aceste trunchiuri dau naștere la cinci ramuri majore: temporale, zigomatice, bucale, mandibulare și cervicale. Ramurile bucale și zigomatice ale nervului facial formează o buclă anastomotică peste conducta parotidă. 7 Este absolut esențial să se evalueze funcția nervului facial ori de câte ori există traume la nivelul glandei sau canalului parotid.

Artera carotidă externă urcă superior posterior mandibulei și pătrunde în glanda parotidă prin aspectul său inferior. În interiorul glandei se împarte în arterele maxilare temporale și interne superficiale. Artera facială transversală apare din artera superficială din interiorul glandei. Vena retromandibulară apare și în interiorul glandei. Se formează prin joncțiunea venei temporale superficiale și a venei maxilare interne. 4, 7 Coboară superficial spre artera carotidă externă. Orice traumatism penetrant al glandei parotide prezintă riscul de a răni aceste structuri vasculare care trebuie ligate. Devine clar că regiunea parotidă este o regiune complexă. Clinicul care este chemat să trateze leziunile glandei parotide trebuie să aibă o înțelegere aprofundată a anatomiei structurilor înconjurătoare.

Diagnostic

Evaluarea pacientului trebuie să înceapă întotdeauna prin obținerea cât mai multă informație posibilă de către pacient sau familie. La fel ca în fiecare traumă, mecanismul și intervalul de timp dintre vătămare și prezentare sunt informații vitale care pot conduce clinicianul la un plan de tratament adecvat. Istoricul medical al pacientului este întotdeauna necesar. Când se suspectează un traumatism al glandelor salivare, clinicianul ar trebui să întrebe și când pacientul a mâncat ultima sa masă 4 deoarece mâncarea stimulează funcția glandei salivare și dacă pacientul a avut ultima masă după traumatism, este mai posibil să observați că saliva iese din rana sau producând umflături parotide.

Următorul pas este evaluarea clinică a pacientului. Dacă există o leziune penetrantă de-a lungul unei linii care unește tragul urechii și porțiunea mijlocie a buzei superioare, atunci există o mare șansă ca fie glanda parotidă, fie conducta parotidă sau ambele să fie rănite (figurile 2 și 3) . 2 Un alt reper util este marginea anterioară a mușchiului maseter. Orice rănire din spatele acesteia trebuie inspectată cu atenție. 4 O modalitate ușoară de a diagnostica prezența leziunii glandei parotide este prin palparea și masarea glandei pentru a exprima saliva în câmp. Dacă există o vătămare a structurilor ductale, saliva va fi văzută acumulând în rană. Aceasta este o manevră simplă, dar ocazional nu ajută să se ajungă la concluzii sigure. O altă modalitate simplă de a confirma prezența leziunii ductale este de a canula canalul de la deschiderea sa orală distală cu un cateter intravenos pediatric după dilatarea acestuia cu o sondă lacrimală și de a injecta ser fiziologic sau albastru de metilen. Dacă lichidul injectat nu apare în rană, sistemul ductal este intact. În ciuda acestui fapt, se recomandă păstrarea cateterului timp de cel puțin o săptămână pentru a preveni obstrucția canalului din cauza edemului.

Dacă leziunea penetrantă este localizată peste o linie care unește linia mediană a buzei superioare cu tragul urechii, există o mare șansă de a se răni la conducta sau glanda parotidă și la nervul facial. Un alt reper util este o linie care unește cantusul superior cu foramenul mental. Orice leziuni din spatele acestei linii imaginare trebuie explorate.

Fotografie a unui pacient cu un traumatism profund penetrant al obrazului stâng.

Dacă lichidul apare în rană, este sigur să concluzionăm că există o leziune ductală și trebuie reparată. 4 Albastrul de toluidină poate decolora câmpul și poate pune dificultăți în manevrele ulterioare. De aceea, trebuie injectată o cantitate foarte limitată sau trebuie diluată în soluție salină înainte de injectare.

Leziunea vasculară este adesea diagnosticată cu ușurință, deoarece produce hemoragie sau duce la formarea de hematoame mari, dar poate fi, de asemenea, obscură, ducând la formarea pseudoaneurismelor. Se suspectează formarea unui pseudoaneurism atunci când este prezent un bruit palpabil sau audibil. 4 Se aplică presiune pentru a controla hemoragia până când se poate realiza o explorare mai aprofundată a plăgii în sala de operație. Principalele vase care trec prin glanda parotidă sunt situate adânc până la ramurile nervului facial, astfel încercările orbe și neclare de a lega aceste vase pot duce la leziuni permanente ale nervului facial. 12 Mai mult, poate fi implicat și canalul auditiv extern și, în acest caz, este prezentă otoragie. Mișcările anormale mandibulare pot indica traume articulare temporomandibulare. Mișcările maxilarului și ocluzia adecvată trebuie întotdeauna examinate atunci când este evaluată trauma asupra regiunii parotide. 4

Diagnosticul traumei parotide este mai mult o concluzie clinică. Imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată nu sunt utile în evaluarea traumei parotide. Sialografia poate confirma integritatea sistemului ductal, dar este utilă în obstrucțiile cronice. În contextul acut, acesta nu oferă mult mai mult decât evaluarea clinică, deși unii autori susțin că poate delimita locația exactă a leziunii oferind mai multe avantaje tratamentului ulterior. 11, 13 Cu toate acestea, este util atunci când leziunile ductale au fost trecute cu vederea sau pentru a evalua permeabilitatea canalului salivar după tratament. 14 Sialoendoscopia oferă informații mai precise cu privire la anatomia intraductală15, dar de obicei nu este necesară deoarece există metode mai simple de confirmare a leziunilor ductale. Leziunea vasculară poate fi evaluată prin angiografie, angiogramă prin rezonanță magnetică și Doppler. 16 Angiografia, deși mai invazivă, este standardul de aur și poate fi combinată cu embolizarea vasului sângerant, dacă este necesară.

Tratamentul leziunilor parotide

Leziunile parotide pot implica glanda în sine sau conducta parotidă sau ambele. Este foarte util să împărțiți leziunile în următoarele: (1) cele care implică doar parenchimul glandei, (2) cele care implică conducta parotidă și (3) cele care implică ambele. Această clasificare este corelată cu prognosticul și cu incidența complicațiilor. 17 Rezultatul optim poate fi asigurat prin recunoașterea timpurie și tratamentul acestor leziuni. Un studiu se referă la 19 leziuni netratate ale regiunii parotide. Dintre aceștia, 10 pacienți au suferit complicații tardive, cum ar fi sialocele sau fistulele. 5 Deși majoritatea acestor complicații se vindecă în cele din urmă în mod conservator, ele reprezintă o mare îngrijorare atât pentru pacient, cât și pentru chirurg. Ori de câte ori se constată o leziune ductală la explorarea chirurgicală inițială a plăgii, este mai bine dar nu obligatoriu să se efectueze închiderea primară a conductei. 9, 18

Tratamentul leziunilor glandei parotide

Uneori glanda parotidă poate fi rănită, iar conducta parotidă poate fi lăsată intactă. Acest scenariu este cel mai convenabil pentru chirurg. Plaga trebuie curățată cu atenție, iar capsula parotidă lacerată trebuie suturată cu suturi resorbabile. Este destul de imperativ să se aplice un pansament sub presiune timp de 48 de ore pentru a minimiza riscul formării sialocelului. 19 Epker și Burnette 9 pledează să îndepărteze pansamentul în 24 de ore și să aplice din nou unul nou. Acest lucru permite evaluarea vindecării rănilor. Lacerarea extinsă va provoca edem extins al regiunii parotide. Se recomandă canularea canalului pentru o perioadă de 2 săptămâni pentru a menține lumenul canalului deschis. În caz contrar, poate apărea obliterarea canalului din cauza edemului care duce la sialadenită. 19 Leziunile parenchimului se vindecă mai repede decât leziunile din conductele parotide și duc la mai puține complicații. 13 Urmărirea atentă a pacientului este obligatorie.

Tratamentul leziunilor canalelor parotide

Bontul proximal al conductei parotide transectate stânga este identificat cu o sondă lacrimală.

Buturugele transectate ale conductei parotide stângi sunt identificate și canulate cu un cateter intravenos fin.

Van Sickels a propus o clasificare a traumei canalelor parotide în funcție de locul leziunii. Site-ul O leziune corespunde părții canalului care este localizată intraglandular și, în acest caz, tratamentul implică doar închiderea capsulei parotide lacerate. Nu se depune niciun efort pentru anastomozarea canalului, deoarece aceste leziuni au o rată de complicații mai mică, iar vindecarea are loc de obicei rapid și fără evenimente. 5 Vătămarea de la locul B corespunde părții glandei care acoperă mușchiul maseter. În acest caz, se recomandă anastomoza directă a butucilor ductali. Leziunile de la locul C corespund porțiunii glandei anterioare la mușchiul maseter. Din nou se recomandă anastomoza capetelor ductale, dar este mai dificil de realizat. Dacă anastomoza nu este fezabilă, se recomandă crearea unui drenaj intraoral prin sutura buturului proximal la o deschidere artificială a mucoasei (reimplantare orală). 10

Cioapele sunt suturate împreună cu material de sutură Prolene 9-0.