Deborah Keller

1 Divizia de Chirurgie Colorectală, Departamentul de Chirurgie, Universitatea Spitale Case Medical Center, Cleveland, Ohio

facilitarea

Sharon L. Stein

1 Divizia de Chirurgie Colorectală, Departamentul de Chirurgie, Universitatea Spitale Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Abstract

Ileusul postoperator este frecvent după intervenția chirurgicală colorectală și are un impact imens asupra LOS spital. Odată cu împiedicarea crizei costurilor din Statele Unite, reducerea în siguranță a duratei șederii este esențială. Guma de mestecat și tratamentul farmacologic cu alvimopan sunt instrumente simple și sigure pentru reducerea ileusului postoperator și a costurilor asociate acestuia. Cercetările viitoare vor determina dacă integrarea acestor instrumente cu proceduri laparoscopice și căi de recuperare îmbunătățite este cea mai bună practică în chirurgia colorectală.

Obiective: La finalizarea acestui articol, cititorul ar trebui să poată rezuma etiologia și costurile ileusului postoperator, precum și dovezile privind utilizarea alvimopanului și a gumei de mestecat pentru ileusul postoperator.

Unul dintre impedimentele majore în recuperarea după o intervenție chirurgicală colorectală este revenirea funcției intestinale. Aproximativ 25% dintre pacienți prezintă ileus postoperator (POI) după o intervenție chirurgicală colorectală. 1 Pe lângă disconfortul și nemulțumirea pacientului, întârzierea motilității intestinului este un factor major în prelungirea duratei de ședere (LOS) și a costurilor asistenței medicale. 2 Dezvoltarea POI este asociată cu o creștere de 29% a zilelor de spital, cu costuri care depășesc 1,75 miliarde de dolari în Statele Unite. 3

Dezvoltarea unor protocoale standardizate de cale rapidă sau căi de recuperare îmbunătățite au optimizat revenirea funcției intestinale. Minimizarea utilizării narcoticelor sistemice, realimentarea timpurie și eliminarea tuburilor nazogastrice standard joacă fiecare un rol în facilitarea îngrijirii pacienților și sunt acoperite în altă parte în acest număr al Clinicilor în colon și chirurgie rectală. Tratamentul și prevenirea ileusului includ, de asemenea, utilizarea agenților farmacologici și de stimulare gastrică; acest lucru va fi revizuit în cadrul acestui articol.

Ileus postoperator: definiție și etiologie

Ileusul postoperator este definit ca încetarea motilității intestinale coordonate, prevenind toleranța la administrarea orală. În general, o întârziere care durează mai mult de 3 zile după operația laparoscopică sau mai mare de 5 zile după intervenția chirurgicală deschisă este considerată un POI întârziat. 3 Fiziopatologia ileusului a fost bine studiată, dar rămâne incomplet înțeleasă. Tractul gastrointestinal (GI) este controlat de o combinație de factori neurologici, hormonali, inflamatori și extrinseci care determină momentul revenirii funcției intestinale. 4, 5, 6 Mulți dintre acești factori sunt enumerați în Tabelul 1 .

tabelul 1

Peptidă intestinală vasoactivă

Peptida legată de gena calcitoninei

Ciclooxigenaza 2 (COX-2)

Sistemul nervos parasimpatic are un efect stimulator asupra tractului intestinal și, în general, este echilibrat de semnale inhibitoare din sistemul nervos simpatic. Stresul intervenției chirurgicale și manipularea directă a intestinului determină o creștere a stimulării simpatice, stimularea parasimpatică primordială și încetinirea funcției intestinului. 7 Efectele acestui lucru sunt cele mai pronunțate în colon, unde poate dura 2 până la 3 zile pentru ca peristaltismul normal să revină în perioada postoperatorie. 8 Intestinele subțiri sunt puternic inervate de stimularea enterică intrinsecă, cunoscută și sub numele de complexe motorii migratoare (MMC). 4, 6 Deoarece stimularea simpatică nu inhibă MMC, funcția intestinului subțire revine mai rapid, în 1-2 zile după operație. 4, 9 În mod interesant, cazurile abdominale nu sunt singurul tip de intervenție chirurgicală predispusă la provocarea ileusului - chirurgia ortopedică și a extremităților provoacă, de asemenea, stimularea simpatică și întârzierea motilității intestinului fără manipulare intestinală directă. 10

Ambii factori inflamatori locali și inflamatorii joacă un rol vital în ileus. Manipularea intestinului, edemul și pierderea de sânge cauzează migrarea neutrofilelor, deteriorarea joncțiunilor strânse și eliberarea mediatorilor inflamatori și paracrini. Acești factori locali modifică mediul inflamator local și provoacă un aport inhibitor la neuronii colinergici, scăzând activitatea gastrică. 11, 12 S-a demonstrat că activitatea antagonică a peptidei vasoactive și a substanței P îmbunătățește recuperarea intestinului postoperator. 13, 14 S-a demonstrat că factorul de eliberare a corticotropinei și peptida legată de gena calcitoninei induc întârzieri în golirea gastrică și în ileusul GI. 12, 15 Oxidul de azot este eliberat din celulele locale postoperator provocând inhibarea motilității GI; experimentele au demonstrat o motilitate intestinală îmbunătățită atunci când producția de oxid nitric este blocată. 16

Agenții anestezici pot afecta, de asemenea, revenirea funcției intestinale. Unele anestezice prin inhalare, cum ar fi halotanul, au o motilitate gastrică lentă, în timp ce azotul are proprietăți de promovabilitate. 17 Narcoticele exogene se leagă de receptorii din tractul gastro-intestinal și de motilitate lentă. 18 Se crede că anestezia epidurală perioperatorie creează o blocadă simpatică care poate reduce efectele stresului asupra POI. 19

Factorii chirurgicali contribuie, de asemenea, la ileus în perioada postoperatorie. Laparoscopia, cu o dimensiune mai mică a inciziei, amploarea activării simpatice și scăderea manipulării intestinului poate reduce durata și prevalența ileusului. 4 Alții au descoperit că dezordinea metabolică, pierderea de sânge sau hipoalbuminemia se pot corela cu o frecvență mai mare a ileusului. 20

Agenți farmacologici

Mai mulți agenți farmacologici au fost testați în încercările de a reduce sau elimina incidența POI. Încercările de blocare β a receptorilor adrenergici care vizează reducerea stimulării simpatice au fost efectuate încă din 1983. 21 Neostigmina, un inhibitor al acetilcolinei și cisapridul, un antagonist al receptorilor serotoninei, au fost, de asemenea, testate. Rezultatele au fost profiluri mixte și cu efecte secundare, inclusiv crampe abdominale și evenimente cardiovasculare semnificative, au limitat utilitatea și utilizarea clinică a acestora. 22, 23 S-a folosit și metoclopramidă. Deși reduce riscurile de greață și vărsături, nu s-a constatat că reduce durata sau frecvența POI. 24

Alvimopan este cel mai promițător dintre receptorii mu opioizi selectivi pentru a ajunge pe piață. Mărimea și compoziția alvimopanului (Entereg ®, Adolor și GlaxoSmithKline, Exton, PA) împiedică trecerea moleculei de bariera hematoencefalică și, prin urmare, oferă antagonism opioid în tractul gastro-intestinal, permițând în același timp efectele continue ale sistemului nervos central al medicamentului pentru durere. . 25 Studiile au demonstrat că efectele secundare sunt similare cu placebo, cu greață și vărsături, cele mai frecvente efecte secundare. 26

Primele rezultate prospective dublu-orb privind utilizarea postoperatorie a alvimopanului au fost publicate de Taguchi în 2001. 27 de pacienți au suferit histerectomie abdominală totală (TAH) sau rezecție deschisă a colonului și au fost randomizați pentru a primi alvimopan sau placebo. Grupul de tratament a cunoscut o scădere semnificativă a timpului până la trecerea primului flatus, a primei mișcări intestinale și a descărcării. Un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, a validat rezultatele cu timpul redus până la alimentație solidă, flatus sau mișcare intestinală: 86,2 ore în grupul cu alvimopan versus 100,3 în placebo. 28 Alvimopan a fost de asemenea remarcat pentru a accelera timpul până la descărcarea comenzii. 29 O meta-analiză cuprinzătoare care cuprinde cinci studii și peste 1.500 de pacienți au descoperit că alvimopan a accelerat timpul de revenire a funcției intestinale și a redus LOS postoperator cu 2 până la 15 ore (4/5 studii). 30

Datele de la Ludwig et al au demonstrat că numărul necesar pentru a trata (NNT) pentru a realiza beneficiile clinice este mic. Într-o analiză combinată, doar șapte pacienți au necesitat tratament pentru a obține o recuperare intestinală accelerată semnificativ și ordinea de evacuare. 31 A existat un singur raport care a demonstrat o reducere nesemnificativă a timpului mediu pentru a tolera alimentele solide, primul flatus sau mișcările intestinului; beneficiile au fost observate numai la pacienții care au primit analgezie controlată de pacient postoperator. 32

Pe baza beneficiilor alvimopanului de recuperare GI, utilizarea acestuia poate fi recomandată la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale deschise, cu o ușoară reducere a costurilor generale ale spitalului, dar cu o reducere semnificativă a LOS. Pentru chirurgia laparoscopică, atât costurile, cât și beneficiile clinice necesită evaluări și studii suplimentare pentru a determina beneficiile.

Gumă de mestecat

Guma de mestecat după rezecția intestinală electivă a fost propusă pentru prima dată în literatura de specialitate în 2002 ca un mecanism pentru hrănirea simulată și stimularea gastrică. 39 S-a observat că hrănirile cu rușine promovează faza cefalică a digestiei prin stimularea colinergică vagală și eliberarea hormonilor GI în tractul GI superior. 40, 41 Guma de mestecat oferă o metodă ieftină, convenabilă și fiziologică pentru a stimula aceste căi, 42 evitând în același timp complicațiile de intoleranță alimentară asociate cu aportul alimentar. 43 Guma de mestecat preoperator și în faza directă postoperatorie poate ameliora POI și îmbunătăți recuperarea postoperatorie. 44

Asao și colab. Au descris pentru prima dată o revenire anterioară a flatusului (1,1 d, p 39 Deși acest studiu a fost slab alimentat, un studiu multicentric mai mare și randomizat a susținut datele; pacienții care au mestecat gumă de patru ori pe zi după o intervenție chirurgicală laparoscopică au avut o durată mai scurtă de ileus (2,6 3,3 d, p = 0,0047) și șederea în spital (4,0 vs. 5,3 d, p = 0,029) comparativ cu controalele (45). p = 0,05), defecație (63,2 față de 89,4 ore, p = 0,04) și LOS (4,3 față de 6,8 d, p = 0,01) la 34 de pacienți randomizați la mestecarea gingiei.

Datele din alte studii sunt mai puțin convingătoare. Matros nu a constatat nicio scădere semnificativă a trecerii flatusului sau reducerea ileusului la 66 de pacienți randomizați la mestecarea gingiei după colectomie deschisă. 46 Un al doilea studiu randomizat cu 38 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale deschise și a constatat reduceri nesemnificative în timp până la flatus (p = 0,56), prima mișcare intestinală (p = 0,38) și LOS (p = 0,75). 47 Bahena-Aponte a constatat, de asemenea, că, deși toleranța orală și timpul până la prima defecare au apărut semnificativ mai repede în grupul de mestecat guma (p = 0,05), durata șederii în spital nu a fost semnificativ diferită în rândul pacienților tratați și netratați. 48 Cel mai recent, un studiu randomizat realizat de Zaghyan și colab. Nu a demonstrat nicio diferență în ceea ce privește toleranța dietei, flatusului, mișcării intestinului sau LOS la 114 pacienți care au fost tratați cu hrană enterică timpurie și randomizați la mestecarea sau controlul gingiei. În plus, pacienții care au mestecat gumă s-au remarcat că au mai mult balonare, indigestie și eructație. 49

O analiză sistematică realizată de Chan et al, găsită cu îngrijire postoperatorie standard combinată și mestecarea gingiei, pacienții au avut un timp semnificativ mai devreme pentru a trece flatulul (24,3% mai devreme, p = 0,0006), timpul de mișcare a intestinului (32,7% mai devreme, p = 0,0002) și timp până la externare (17,6% mai devreme, p 50 O revizuire sistematică ulterioară a constatat că guma de mestecat a redus în mod constant timpul până la trecerea flatusului și a scaunului, dar rezultatele au fost amestecate în reducerea LOS spitalicească (unul din cele trei studii). 51 Meta-analize ulterioare pe guma de mestecat au confirmat aceste rezultate, 52, 53, 54, 55, 56, 57, demonstrând o reducere statistic semnificativă a timpului până la flatus și defecație, dar doar două studii au demonstrat un efect semnificativ asupra șederii spitalului.

Dificultățile din aceste studii includ dimensiuni mici ale eșantionului, studii non-orbite și variații ale tehnicilor. Unele studii includ utilizarea chirurgiei deschise și laparoscopice, utilizarea epiduralelor și protocoale de recuperare îmbunătățite, ceea ce complică analiza datelor. În general, studiile de chirurgie laparoscopică, fără utilizarea epiduralelor, au demonstrat cel mai mare efect în reducerea POI. 39, 45, 59 În plus, deși majoritatea studiilor au folosit gumă fără zahăr, cel mai recent studiu realizat de Zaghyan și colab poate fi complicat de utilizarea gumei de mestecat zahăr și de pierderea efectelor cathartice ale sorbitolului sau aditivilor fără zahăr. 60

Deși dovezile pot să nu fie copleșitoare, riscurile și costurile de mestecat a gingiei sunt minime. Costurile financiare ale mestecării gumei sunt estimate să fie minime: analiza lui Schuster din 2006 a demonstrat costuri de 0,04 dolari pe stick de gumă de trei ori pe zi timp de 5 zile 45 în comparație cu costul zilnic estimat la 1.500 dolari al unei camere de spital. Deși pot exista complicații teoretice, cum ar fi aspirația, un singur studiu a demonstrat o suferință GI crescută la pacienții randomizați la guma de mestecat. Nu există dovezi fiziologice că mestecarea gumei crește volumul sau aciditatea secrețiilor gastrice sau că înghițirea gumei crește riscul de aspirație; dimpotrivă, există dovezi că mestecarea gingiei favorizează motilitatea GI și golirea gastrică fiziologică. 61

În concluzie, mestecarea gingiei fără zahăr preoperator și în faza directă postoperatorie este un instrument simplu, ieftin, pentru a stimula motilitatea intestinului și a reduce ileusul după o intervenție chirurgicală colorectală. În plus, are impactul potențial de a reduce cheltuielile pentru îngrijirea sănătății cu implementarea de rutină. Având potențialul unor economii substanțiale de costuri, sunt justificate studii controlate la scară mai mare, orbite, randomizate.