Shelby Sullivan

Instructor în Medicină, Școala de Medicină a Universității Washington, Medicină Internă, 4960 Loc pentru copii, spitalul Wohl de la etajul 4, St. Louis, MO 63110, STATELE UNITE, 314-747-2189, ude.ltsuw.mod@avilluss

dietei

Abstract

Scopul revizuirii

Această revizuire examinează efectele dietei asupra bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD). Aceasta include efectele caloriilor, atât în ​​exces, cât și restricționate, precum și macronutrienții.

Descoperiri recente

Descoperirile recente sugerează că alimentarea hipercalorică pe termen scurt duce la creșterea trigliceridelor intrahepatice (IHTG), în timp ce alimentarea hipocalorică pe termen scurt duce la scăderea IHTG în ciuda unei mici modificări a greutății corporale totale, sugerând că livrarea calorică în exces continuă contribuie direct la dezvoltarea NAFLD. Scăderea în greutate cu diete cu conținut scăzut de grăsimi sau cu conținut scăzut de carbohidrați poate îmbunătăți IHTG, cu toate acestea macronutrienți specifici: fructoză, acizi grași trans și grăsimi saturate pot contribui la creșterea IHTG independent de aportul total de calorii. Acizii grași polinesaturați N-3 și acizii grași mono-nesaturați pot juca un rol protector în NAFLD. Mecanismele din spatele acestor efecte nu sunt pe deplin înțelese.

rezumat

Dieta joacă un rol în fiziopatologia NAFLD. Este rezonabil să sfătuiți pacienții cu NAFLD să reducă aportul de calorii, fie cu diete cu conținut scăzut de grăsimi, fie cu conținut scăzut de carbohidrați, precum și să limiteze aportul de fructoză, acizi grași trans și grăsimi saturate.

Introducere

Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) este un spectru de boli hepatice asociate cu obezitatea, care includ diferite grade de steatoză, inflamație, leziuni hepatocelulare și fibroză. NAFLD este, de asemenea, asociat cu un risc crescut de diabet zaharat de tip 2, boli coronariene, hipertensiune și dislipidemie 1, 2. NAFLD este o problemă importantă de sănătate nu numai pentru morbiditatea asociată cu aceasta, ci și din cauza prevalenței sale: NAFLD, afectează aproximativ 33% din populația adultă din SUA 3, utilizând o definiție cantitativă de> 5,6% trigliceride intrahepatice (IHTG) bazate pe imagistică prin spectroscopie prin rezonanță magnetică (MRS). Steatohepatita nealcoolică (NASH), care face parte din spectrul NAFLD, este un model de leziuni hepatice care este compus din mai multe caracteristici histologice diferite și necesită biopsie hepatică pentru diagnostic 4. Riscul de NAFLD și NASH crește în mod clar odată cu creșterea IMC: NAFLD și NASH sunt prezente la 65% și 20% dintre persoanele cu obezitate de clasa I sau II (IMC 30-39,9 kg/m2) și 85% și 40% la persoanele cu un IMC ≥ 40 kg/m2, respectiv 5, 6. Cu toate acestea, în ciuda acestor definiții, anomaliile metabolice, cum ar fi rezistența la insulină în ficat, țesutul adipos și mușchiul scheletic sunt proporționale cu IHTG, fără o limită definită între normal și nu normal 7 .

Fiziopatologia NAFLD nu este pe deplin înțeleasă. Există interacțiuni complexe între glucoză, acid gras și metabolismul lipoproteinelor într-o varietate de țesuturi, incluzând ficatul, țesutul adipos și mușchiul scheletic în contextul inflamației sistemice, producția modificată de citokine și, în multe cazuri, rezistența la insulină. Nu este clar dacă excesul de grăsime din ficat determină aceste tulburări metabolice și inflamații sau dacă NAFLD este o consecință a acestuia. Cu toate acestea, trebuie să existe un dezechilibru în ficat între aportul de acizi grași liberi (FFA) și producția de FFA. Această ecuație a grăsimilor și a grăsimilor din ficat este probabil influențată de factori de mediu, inclusiv dieta.

În prezent, există puține opțiuni de tratament pentru NAFLD, dar declarațiile consensuale sunt de acord că modificarea stilului de viață, inclusiv terapia dietetică, este piatra de temelie a terapiei 8. Scopul acestei revizuiri este de a examina rolul dietei și al nutriției atât în ​​fiziopatologia, cât și în gestionarea NAFLD.

Aport caloric

Un alt studiu realizat de Le et al 12 a investigat efectele hrănirii hipercalorice timp de 7 zile cu sirop de porumb bogat în fructoză (cu 35% mai multe calorii decât dieta inițială) asupra descendenților bărbați sănătoși la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și 8 subiecți martor fără antecedente familiale de tip 2 diabet. Ca și în studiul Kechagias, niciunul dintre participanți nu a avut NAFLD bazat pe MRS la momentul inițial; cu toate acestea, dieta bogată în fructoză cu sirop de porumb a crescut IHTG cu 76% la lotul martor și cu 79% la descendenții pacienților diabetici. Descendenții pacienților diabetici au avut, de asemenea, o creștere a concentrațiilor serice de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL); cu toate acestea, nu este clar dacă acest lucru a fost rezultatul creșterii secreției hepatice sau scăderii clearance-ului în țesuturile periferice. În plus, producția bazală de glucoză hepatică a crescut pe dieta hipercalorică, dar HISI a scăzut. În cele din urmă, un studiu realizat de Bortolloti și colab. 13 a comparat 4 zile de diete hipercalorice bogate în grăsimi/proteine ​​bogate sau hipercalorice cu grăsimi bogate într-o dietă izocalorică de control la 10 tineri voluntari sănătoși de sex masculin într-un studiu încrucișat randomizat. Ambele diete hipercalorice au crescut IHTG în comparație cu dieta de control, deși creșterea a fost mai mare la dieta hipercalorică bogată în grăsimi.

Luate împreună, aceste date sugerează că modificările IHTG la om apar rapid cu o serie de exces de consum de calorii chiar și la subiecții sănătoși, indiferent de componentele macronutrienților din dietă și înainte de creșterea semnificativă în greutate. Acest lucru este asociat cu metabolismul glucozei rezistent la insulină în ficat, care pare să preceadă rezistența insulinei la metabolismul glucozei în mușchiul scheletic. Mecanismele din spatele acestor schimbări sunt neclare. În timp ce se crede că concentrațiile serice de FFA favorizează creșterea IHTG, concentrațiile serice de FFA în post nu au fost crescute în mod constant în dietele hipercalorice. Mai mult, nu este clar cum aceste diete afectează inflamația ficatului, deoarece biopsiile hepatice nu au fost efectuate în niciunul dintre studiile menționate anterior.

Reducerea aportului caloric și pierderea în greutate s-au dovedit a fi terapii eficiente pentru pacienții supraponderali și obezi cu NAFLD. Recent, a fost publicată o revizuire concisă care investighează efectele terapiei stilului de viață, inclusiv modificarea comportamentului și terapia dietei cu sau fără exerciții fizice pe NAFLD 14. Doar 14 studii au îndeplinit criteriile stricte de intervenție pentru terapia stilului de viață, dar în aceste studii s-a pierdut 5% -10% din greutatea corporală inițială. Ameliorări substanțiale au fost observate în enzimele hepatice, dovezi radiologice ale steatozei, rezistenței la insulină și histologie hepatică în studiile în care s-au efectuat biopsii hepatice repetate. Studii mai recente au continuat să arate o corelație a pierderii în greutate și scăderea conținutului de IHTG cu dietele hipocalorice 15-19. Aceste studii au măsurat direct IHTG înainte și după dietele hipocalorice, demonstrând o scădere a IHTG 17, 19. Reducerea IHTG a fost asociată cu scăderea absorbției hepatice a FFA, precum și cu o îmbunătățire a supresiei mediată de insulină a producției hepatice de glucoză 19 și a sensibilității la insulină a mușchilor scheletici 15, 16 .

Macronutrienți

Deși aportul total de calorii joacă un rol atât în ​​fiziopatologia, cât și în tratamentul NALFD, compoziția macronutrienților din dietă poate juca, de asemenea, un rol. Următoarele secțiuni vor discuta efectele independente ale aportului de carbohidrați, grăsimi și proteine ​​asupra fiziopatologiei și tratamentului NAFLD.

Glucidele

Carbohidrații simpli din dietă, în special fructoza, au fost legați de NAFLD. Fructoza este metabolizată extensiv de ficat și, deși poate provoca mai puțină secreție de insulină decât glucoza sau zaharoza, poate fi mai lipogenă 22. Modelele animale au demonstrat creșterea IHTG ca răspuns la o dietă bogată în fructoză 23, 24. S-a demonstrat că supraalimentarea cu fructoză la om crește TG 25, 26 și IHTG 12, dar o meta-analiză recentă a consumului de fructoză izocalorică a constatat că doar subiecții cu diabet zaharat de tip 2 au răspuns la creșterea fructozei cu creșterea trigliceridelor și scăderea colesterolului HDL 27. Mai mult, studii epidemiologice recente la om au arătat o corelație între consumul ridicat de fructoză din sirop de porumb și NAFLD 28-31. Modelele animale sugerează că fructoza induce activitatea co-activatorului receptorului activat cu proliferatorul peroxizomului (PGC-1 β), proteina de legare a elementului de reglare a sterolului 1 c (SREBP-1c) (atât direct, cât și indirect prin PGC-1 β) și carbohidraților proteina de legare a elementului de răspuns (ChREBP) 32, 33. Atât SREBP-1c, cât și ChREBP sunt factori de transcripție pentru proteinele implicate în lipogeneza 34, iar reglarea lor crescută de fructoză poate crește lipogeneza de novo, contribuind la IHTG.

Fibrele, atât insolubile, cât și solubile, s-au dovedit a fi benefice în diabet și în prevenirea diabetului, prin scăderea răspunsului la glucoză postprandial și îmbunătățirea unor profiluri lipidice 35. S-au făcut puține studii la animale sau la oameni cu privire la efectele fibrelor asupra NAFLD. Într-un model animal, s-a demonstrat că fibrele alimentare crescute reduc IHTG 36. Nu au fost efectuate studii randomizate de fibre și NAFLD la om, iar studiile care implică rechemarea dietetică la subiecți umani au dat rezultate contradictorii în corelația dintre aportul de fibre și NAFLD 31, 37 .

Compoziția lipidelor alimentare poate influența. IHTG. Este important să ne amintim; totuși, că dietele cu conținut scăzut de carbohidrați/cu conținut ridicat de grăsimi care au ca rezultat reducerea aportului de calorii cu scăderea în greutate îmbunătățesc parametrii metabolici 38, 39, reduc IHTG 20, 21 și îmbunătățesc histologia ficatului 40, 41. După cum sa discutat anterior, dietele hipercalorice bogate în grăsimi au fost asociate cu creșterea IHTG. Un studiu efectuat la oameni care a investigat efectele unei diete izocalorice bogate în grăsimi la femeile aflate în postmenopauză a demonstrat o creștere a IHTG 42 și un studiu recent la șobolani a arătat, de asemenea, o creștere a IHTG pe o dietă izocalorică bogată în grăsimi, comparativ cu o dietă de control chow 43 . Mai mult, un studiu care a comparat dietele pacienților cu NALFD cu pacienții cu NASH a constatat că pacienții cu NASH au consumat un procent mai mare de calorii din grăsimi decât cei cu steatoză singură, în ciuda faptului că au consumat mai puține calorii totale 44 .

Tipuri specifice de grăsimi pot juca un rol important în fiziopatologia NAFLD, pe lângă conținutul total de grăsimi din dietă. Grăsimile saturate au fost corelate cu diabetul, bolile cardiovasculare și sindromul metabolic 45, 46. Mai multe dovezi sugerează că grăsimile saturate ar putea fi importante în fiziopatologia NAFLD. Grăsimile saturate au fost implicate în reglarea în sus a co-activării PGC-1b a SREBP 47, promovarea stresului ER și inducerea apoptozei hepatocitelor 48, 49. Modelele animale au arătat IHTG crescut cu diete bogate în grăsimi, care au fost, de asemenea, bogate în grăsimi saturate; cu toate acestea, multe dintre aceste diete au fost hipercalorice. Prin urmare, este dificil să se constate efectele grăsimilor saturate, independent de caloriile totale 50-52. Același lucru este valabil și pentru studiile la om, în timp ce aportul de grăsimi saturate a crescut IHTG în studiile multiple 9-11, 13, acestea au fost în contextul supraalimentării, făcând efectul grăsimilor saturate asupra IHTG dificil de interpretat. Mai mult, studiile dietetice nu au arătat o corelație între IHTG și grăsimile saturate 31, 37, 53 .

Acizii grași trans sunt acizi grași nesaturați cu cel puțin o dublă legătură în configurația trans. Rareori se găsesc în aprovizionarea cu alimente în mod natural, cu toate acestea sunt produse prin procesul de hidrogenare pentru a produce uleiuri parțial hidrogenate. Acizii grași trans au fost asociați cu boli cardiovasculare și diabet zaharat 54. Studii recente efectuate pe animale au arătat că dietele cu conținut scăzut de grăsimi, cu unele dintre grăsimile înlocuite cu acizi grași trans, duc la IHTG similar sau crescut ca dietele bogate în grăsimi 55,52, 56 sau sirop de porumb bogat în fructoză 52. Studiile la om nu au studiat în mod direct efectele acizilor grași trans asupra IHTG. Prin urmare, rolul lor în NAFLD la om rămâne nedeterminat.

Acizii grași polinesaturați și în mod specific acizii grași polinesaturați n-3 (PUFA) și acizii grași mono-nesaturați (MUFA) pot juca un rol protector împotriva creșterilor IHTG. N-3 Acizii grași polinesaturați reglează expresia genică a proteinelor implicate în oxidarea acizilor grași, în timp ce aceștia scad cei implicați în lipogeneză, inclusiv SREBP-1 57. Concentrațiile PUFA sunt mai mici la pacienții cu NAFLD și au un raport mai mic mai favorabil de n-6 la n-3 PUFA 58. Suplimentarea n-3 PUFA a 2 g/zi la pacienții internați cu NAFLD a scăzut scăderea IHTG pe baza SUA după un an de tratament 59. S-a demonstrat că dietele bogate în MUFA îmbunătățesc profilurile lipidice serice asociate cu NAFLD 60. Niciun studiu nu a măsurat în mod direct efectele MUFA asupra NAFLD; cu toate acestea, un studiu cu MUFA a demonstrat scăderea depunerii de grăsime abdominală și sensibilitate îmbunătățită la insulină, ambele condiții asociate cu NAFLD 61 .

Proteină

Se știe puțin despre efectele proteinelor asupra NAFLD. Consumul crescut de proteine ​​poate fi asociat cu o sensibilitate îmbunătățită la insulină la subiectul rezistent la insulină 62; cu toate acestea, aceste date sunt confundate de sursa de proteine, care poate conține alte componente benefice ale macronutrienților. Așa cum s-a menționat mai sus, aportul ridicat de proteine ​​a redus creșterea IHTG asociată cu hrana bogată în calorii/bogată în grăsimi 13; totuși carnea, dar nu și proteinele totale, a fost asociată cu NAFLD într-un studiu privind aportul alimentar în NAFLD 31 .

Concluzie

NAFLD este o boală hepatică cu grade diferite de severitate. Este asociat cu factori de risc cardiovascular, inclusiv diabetul, și afectează aproape 1/3 din populația SUA. Pe baza datelor furnizate, chiar și restricția calorică pe termen scurt se poate îmbunătăți rapid, iar hrănirea hipercalorică poate agrava rapid NAFLD și hiperlipidemia asociată NAFLD și rezistența la insulină. Atât dietele cu conținut scăzut de carbohidrați, cât și cele cu conținut scăzut de grăsimi care determină scăderea în greutate sunt asociate cu scăderi ale IHTG și îmbunătățirea fenotipului metabolic; cu toate acestea, efectele pe termen lung ale dietelor cu conținut scăzut de carbohidrați sunt necunoscute. În acest moment, este rezonabil să sfătuiți pacienții supraponderali să slăbească și să limiteze aportul lor de sirop de porumb bogat în fructoză, grăsimi saturate și acizi grași trans. Suplimentarea cu n-3PUFA sau pești care conțin cantități mari de aceste grăsimi, pot reduce conținutul de IHTG și pot îmbunătăți profilul lipidic la pacienții cu NAFLD, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a verifica aceste constatări și a determina dozele adecvate