Cory P. Daignault

Departamentul de Radiologie, Spitalul General din Massachusetts, 55 Fruit St, Boston, MA 02114 SUA

Departamentul de Radiologie, Divizia de Medicină Nucleară, UMass Memorial Medical Center, 55 Lake Ave N, Worcester, MA 01655 SUA

Edwin L. Palmer

Departamentul de Radiologie, Spitalul General din Massachusetts, 55 Fruit St, Boston, MA 02114 SUA

James A. Scott

Departamentul de Radiologie, Spitalul General din Massachusetts, 55 Fruit St, Boston, MA 02114 SUA

John S. Swan

Departamentul de Radiologie, Spitalul General din Massachusetts, 55 Fruit St, Boston, MA 02114 SUA

Gilbert H. Daniels

Unitatea tiroidiană și Departamentul de Medicină, Spitalul General din Massachusetts, 55 Fruit St, Boston, MA 02114 SUA

Abstract

Nodul unui Schmorl este o descoperire incidentală obișnuită întâlnită în timpul imagisticii radiologice. În ciuda faptului că corpul vertebral este un loc obișnuit al bolii metastatice, o leziune litică adiacentă unei plăci finale cu caracteristici tipice de imagistică poate fi adesea numită cu încredere nodul Schmorl. Acesta este un raport de caz al unui pacient cu o singură metastază a carcinomului tiroidian papilar, bine definită, avidă de FDG la coloana vertebrală, care a avut rezultate imagistice caracteristice nodului Schmorl pe CT și RMN. Acest caz este important de luat în considerare, deoarece demonstrează că caracteristicile imagistice ale bolii metastatice și ale nodurilor Schmorl se pot suprapune.

Introducere

Nodul unui Schmorl este o descoperire incidentală obișnuită întâlnită în timpul imagisticii radiologice. În timp ce nodul unui Schmorl poate fi asociat cu dureri de spate, este de obicei o descoperire incidentală descoperită la un pacient fără antecedente raportate de dureri de spate [1]. Deși nu se cunoaște cauza exactă a nodului lui Schmorl, se crede că este legată de slăbirea plăcii vertebrale și hernia discului adiacent în corpul vertebral [2, 3]. Corpurile vertebrale implicate cel mai frecvent sunt în apropierea joncțiunii toracolombare, cu placa finală superioară afectată mai des decât placa finală inferioară [4]. În ciuda faptului că corpul vertebral este un loc obișnuit al bolii metastatice, o leziune litică adiacentă unei plăci terminale cu caracteristici tipice de imagistică poate fi adesea numită cu încredere nodul Schmorl. Acesta este un raport de caz al unui pacient cu o metastază unică bine definită a carcinomului papilar tiroidian, bine definită, la coloana vertebrală, care a avut rezultate imagistice caracteristice nodului Schmorl pe CT și RMN. Acest caz este important de luat în considerare, deoarece demonstrează că caracteristicile imagistice ale bolii metastatice și ale nodurilor Schmorl se pot suprapune.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 56 de ani a suferit o tiroidectomie totală și o disecție a ganglionilor limfatici la 16 martie 2009 pentru un carcinom tiroidian papilar de 2,2 cm (PTC) cu caracteristici foliculare, trabeculare și celulare Hurthle. Tumora a fost intratiroidiană. Niciunul dintre cei cinci ganglioni limfatici eliminați nu a fost pozitiv pentru cancer. Nu au existat antecedente de iradiere a capului sau gâtului. În afară de hipertensiunea anterioară, antecedentele sale medicale trecute nu au fost remarcabile. Când a fost văzut pentru prima dată la această instituție la 27 aprilie 2009, nivelul hormonului său stimulator tiroidian (TSH) a fost minim crescut la 7,0 uU/ml cu o concentrație serică de tiroglobulină (Tg) de 1,2 ng/ml. Anticorpii tiroglobulinici serici au fost negativi la acel moment și pe parcursul urmăririi sale.

coloana

FDG-PET/CT în iulie 2009. A FDG-PET prezintă o absorbție intensă a FDG în corpul vertebrei L5. Nu există alte site-uri de absorbție anormală a FDG. b CT arată o leziune litică L5 în continuitate cu spațiul discal L4-5. c Fusion imagistic coregisters cele două descoperiri la placa finală superioară a L5

Aproximativ 3 săptămâni după scanarea PET/CT, a fost efectuată o RMN a coloanei lombare cu gadolinium. Leziunea L5 a demonstrat hiperintensitatea T2 periferică și hipointensitatea centrală T2 (Fig. 2a și c). Pe imagistica T1, a existat hipointensitate periferică și hiperintensitate centrală (Fig. 2b). A existat, de asemenea, o rimă a edemului măduvei osoase înconjurător (Fig. 2a). Leziunea a demonstrat îmbunătățirea periferică, cu îmbunătățirea suplimentară a măduvei osoase adiacente (Fig. 2d). A existat un defect în placa finală superioară a L5 care comunica cu leziunea, cel mai bine observat pe imaginile sagitale T1 (Fig. 2b). Aceste constatări au fost considerate cele mai compatibile cu nodul Schmorl al unei plăci finale superioare, cu o fractură de compresie asociată plăcii superioare.

RMN al coloanei lombare în iulie 2009. Contrastul intravenos a fost Magnevist (gadopentetat dimeglumină) 0,1 mmol/kg, în funcție de greutate. A Imagistica ponderată T2 demonstrează o leziune în corpul vertebral L5 cu un „inel concentric” de edem de măduvă. b Ponderat T1 și c Imaginile saturate de grăsime ponderate T2 demonstrează intensitatea semnalului în leziune similară cu cea a discului intervertebral adiacent și continuitatea cu spațiul discului. d Imaginea de saturație a grăsimilor ponderate T1 post-contrast arată îmbunătățirea periferiei leziunii și a măduvei adiacente

Având în vedere îngrijorarea cu privire la concentrația serică de Tg, a fost aleasă o observație atentă. La două luni după RMN, nivelul seric al TSH a fost normal la 1,1 uU/ml, iar serul Tg a fost nedetectabil la 0,2 ng/ml. În martie 2010, un WBS 4-mCi I-131 efectuat după stimularea tirotropinei alfa nu a evidențiat absorbția anormală. Concentrația serică de Tg trasă la momentul scanării cu iod radio a fost de 20 ng/ml. Această creștere a Tg seric a fost atribuită stimulării TSH. În consecință, o concentrație de Tg serică de urmărire trasată în ianuarie 2011 a fost de 0,3 ng/ml.

În următorii 3 ani, pacientul a continuat să se simtă bine. Concentrația serică de Tg în timpul tratamentului cu supresie a hormonului tiroidian a crescut treptat, crescând la 8,3 ng/ml în iunie 2013. Imagistica anatomică a gâtului cu ultrasunete și CT cu contrast a evidențiat nici o dovadă de malignitate. De asemenea, o scanare osoasă MDP Tc-99 m nu a găsit dovezi de malignitate.

În decembrie 2013, concentrația serică de Tg a crescut în continuare la 34,0 ng/ml, crescând suspiciunea de malignitate recurentă. S-a obținut o examinare FDG PET/CT și a relevat o creștere a dimensiunii și a avidității FDG a leziunii corpului vertebral L5, măsurând 2,4 cm cu un SUVmax de 48 (Fig. 3a, b și c). Nu au existat alte site-uri de absorbție anormală a FDG. Având în vedere creșterea Tg serului și modificările PET/CT, s-a luat decizia de a biopsia leziunea L5, deoarece aceasta ar putea reprezenta un loc al bolii metastatice. Leziunea a fost biopsiată sub îndrumarea CT și a demonstrat PTC metastatic. După discutarea diferitelor opțiuni terapeutice, inclusiv ablația și crioablarea prin radiofrecvență, leziunea L5 a fost tratată cu radioterapie cu intensitate modulată de 1.800 cGy într-o singură fracțiune.

FDG-PET/CT în ianuarie 2014. A FDG-PET demonstrează o creștere a intervalului în aviditatea trasorului asociată cu leziunea vertebrală L5. La fel ca înainte, nu există alte site-uri de absorbție anormală a FDG. b CT arată creșterea la intervale a leziunii litice L5. c Imaginea prin fuziune coregistează din nou cele două descoperiri pe placa finală superioară a L5

Discuţie

Acest caz demonstrează o serie de caracteristici neobișnuite. Tg seric este un marker tumoral important pentru carcinomul tiroidian bine diferențiat [5]. O valoare serică a Tg în mii este în general indicativă a bolii metastatice diseminate și este adesea observată în cadrul metastazelor osoase multiple. Prin urmare, a fost surprinzător să nu găsim dovezi ale bolii metastatice la imagistica inițială. Poate și mai surprinzător a fost scăderea Tg seric de la intervalul 2.000 la 30.00 la concentrații nedetectabile după tratament. Deși se știe că Tg răspunde TSH (adică, cu cât TSH este mai mare, cu atât este mai mare Tg seric), stimularea TSH determină, în general, doar o creștere de 5-20 de ori a Tg (comparativ cu valorile din timpul suprimării TSH), nu o Stimulare de 1.000 de ori. Anticorpii împotriva Tg pot determina măsurători fals scăzute ale Tg seric [5]. În acest caz, anticorpii serici Tg au fost constant scăzuți.

După cum sa menționat mai sus, nu toate leziunile metastatice ale PTC absorb iod radioactiv. PTC mutant BRAF V600E este mai probabil să demonstreze un comportament agresiv, inclusiv metastaze cervicale și la distanță și o mortalitate crescută [9]. Această mutație, care a fost raportată să apară la aproximativ 50% dintre pacienții cu PTC, previne, de asemenea, absorbția de iod radioactiv în tumoră prin reglarea în jos a simporterului de iodură de sodiu [10, 11]. Starea mutației BRAF în acest caz nu este cunoscută. Variantele histologice ale PTC au, de asemenea, niveluri diferite de absorbție așteptată a radioiodului. De exemplu, se știe că carcinomul cu celule Hurthle are capacitatea de a sintetiza Tg, dar are o absorbție slabă a iodului radioactiv [12]. Captarea de iod radioactiv și FDG sunt complementare în carcinomul tiroidian bine diferențiat metastatic. Adică, tumorile care sunt avide cu iod radioactiv sunt mai puțin susceptibile de a fi avide cu FDG, iar tumorile care sunt avide cu FDG sunt mai puțin susceptibile de a lua iod radioactiv [13].

După metastazele ganglionilor limfatici, plămânul și osul sunt cele mai frecvente locuri ale bolii metastatice în PTC. De exemplu, într-un studiu realizat pe 5.700 de pacienți cu PTC despre care nu se știe că au metastaze la distanță la diagnostic, 7% au dezvoltat recurențe nodale, 2% au dezvoltat recurențe pulmonare și 0,6% au dezvoltat recurențe osoase [14]. Cu PTC, majoritatea pacienților cu metastaze osoase au, de asemenea, metastaze pulmonare, iar majoritatea pacienților cu metastaze osoase au mai mult de un accent de metastaze. În mod evident, leziunea solitară a corpului vertebral L5 a acestui pacient a fost o prezentare atipică pentru PTC metastatic.

Aspectul CT a fost neobișnuit pentru o metastază tiroidiană. În timp ce atât nodurile lui Schmorl, cât și metastazele tiroidiene pot fi descrise ca fiind litice, marja sclerotică slabă văzută în acest caz nu este tipică pentru ambele. Metastazele tiroidiene netratate nu ar avea o marjă sclerotică, deoarece nu incită la o reacție osteoblastică. În contrast, nodurile lui Schmorl au de obicei o margine sclerotică care este în continuitate cu placa finală vertebrală, cel mai bine apreciată în acest caz la marginile anterioară și posterioară (Fig. 1b). Astfel, morfologia CT pe imagistica inițială a favorizat nodul lui Schmorl față de PTC metastatic.

În ceea ce privește evaluarea PET, aviditatea FDG este o caracteristică recunoscută a nodurilor Schmorl. Absorbția FDG a fost raportată pentru prima dată într-un nod al lui Schmorl într-un raport de caz din 2011 [15]. Într-un studiu ulterior, 12 pacienți cu noduri Schmorl au fost evaluați cu RMN și FDG-PET și toți au avut absorbție FDG [16]. Trebuie remarcat faptul că autorii nu au indicat indicația pentru PET/CT FDG la acești pacienți, ceea ce ar putea afecta în mod clar probabilitatea pre-test a oricărei leziuni găsite pe imagistică. În medie, nodurile cu îmbunătățire asociată gadolinium au avut o absorbție FDG ușor mai intensă decât cele fără îmbunătățire, cu un SUVmax de 1,75 în nodurile de îmbunătățire față de un SUVmax de 1,09 în nodurile non-îmbunătățitoare. Pacientul raportat aici a prezentat rezultate similare ale captării FDG și îmbunătățirii MR în leziunea litică L5; cu toate acestea, intensitatea absorbției FDG la acest pacient a fost mai mare decât SUVmaxul mediu descris în acest articol. Limita superioară a absorbției FDG care poate fi asociată cu un nod benign al lui Schmorl nu a fost stabilită; astfel, absorbția intensă a FDG în leziunea L5 a fost considerată a fi de etiologie incertă, ceea ce a determinat caracterizarea ulterioară cu RMN, așa cum este descris în raportul de caz.

Wu și colab. au evaluat 47 de pacienți cu ganglioni edematosi ai lui Schmorl pe RMN [17]. O constatare centrală a acestui studiu a fost identificarea inelelor concentrice ale edemului măduvei adiacente nodului Schmorl analog cu modificările degenerative ale plăcii finale, care au avut o valoare predictivă negativă ridicată pentru nodurile Schmorl „idiopatice” fără fractură, infecție sau malignitate subiacentă. Pacientul prezentat a avut, de asemenea, un model concentric de edem pe imaginile ecologice cu rotire rapidă T2 axială. (Fig. 2a) Wu și colab. studiul a raportat, de asemenea, că semnalul T1/T2 isointens la discul intervertebral adiacent a fost văzut doar în o treime din cazuri, deși aceasta este o caracteristică care a fost utilizată pentru a descrie nodul lui Schmorl [3]. În cele din urmă, au identificat umflarea discurilor herniate în jumătate din nodurile lor Schmorl, o constatare prezentă la acest pacient. Astfel, constatările privind RMN-ul inițial au fost mai consistente cu nodul Schmorl decât cu o leziune metastatică.

În timp ce leziunea L5 la acest pacient avea multe caracteristici imagistice ale nodului Schmorl, localizarea leziunii a fost oarecum necaracteristică. Studiile efectuate de Dar și colab. și Pfirrmann și colab. oferă o descriere amănunțită a nodurilor lui Schmorl de-a lungul coloanei vertebrale [4, 18]. Ambele studii au descris L5 ca un site neobișnuit pentru formarea nodului lui Schmorl. În plus, nodurile Schmorl descrise au fost de obicei văzute la placa inferioară și la porțiunea de mijloc a plăcii. Leziunea la acest pacient a fost localizată la aspectul anterior al plăcii finale superioare. S-au raportat că două subseturi de noduri ale lui Schmorl sunt mai frecvente la placa finală superioară: nodul chistic gigant al Schmorl și nodul Schmorl gigant gras [19, 20]. Aceste noduri gigantice ale lui Schmorl se găsesc și mai frecvent în coloana lombară inferioară, mai degrabă decât în ​​coloana toracolombară. Constatările imagistice la pacientul raportat nu ar susține o leziune grasă sau chistică; cu toate acestea, este important să se ia în considerare aceste variante atunci când se evaluează o leziune atipică a plăcii finale.

Morfologia plăcii finale și a discului intervertebral a avut caracteristici contradictorii pentru nodul lui Schmorl. Plăcile vertebrale plate sunt asociate cu formarea nodului Schmorl, în timp ce cele cu o deformare a „arcul lui Cupidon” nu sunt [4]. Se presupune că o formație „arc de Cupidon”, care este mai frecventă în coloana lombară și a fost observată la acest pacient, oferă o oarecare protecție împotriva formării nodurilor lui Schmorl prin creșterea suprafeței plăcii finale și punerea unei presiuni mai mici pe nucleul pulpoză. Modificările degenerative specifice non-avansate în spațiul discului sunt asociate cu nodurile Schmorl, și anume pierderea spațiului pe disc (pe care a avut-o acest pacient) și osteofitele gheare (care nu erau prezente) [4].

La acest pacient, diagnosticul de PTC metastatic a fost inițial considerat puternic pe baza concentrației de Tg inițial extrem de ridicate. Acest lucru s-a simțit a fi mai puțin clar bazat pe caracterizarea prin RMN, care a fost cea mai consistentă cu nodul lui Schmorl. Creșterea lentă, dar progresivă, a concentrației serice de Tg a condus în cele din urmă la evaluarea repetată FDG PET/CT și la diagnosticul PTC metastatic pe biopsie. Giovanella și colab. a demonstrat utilitatea măsurării tiroglobulinei serice în decizia de a obține un FDG-PET/CT la pacienții cu examene sonografice negative și I-131 scintigrafice [21]. În acel studiu, o concentrație serică de Tg mai mare de 5,5 ng/ml și/sau un timp de dublare a Tg mai mic de 1 an (indiferent de valoarea serică absolută) a fost utilă în prezicerea unui studiu FDG-PET/CT cu adevărat pozitiv.

În general, caracteristicile inițiale ale acestei leziuni L5 au favorizat diagnosticul nodului Schmorl, în ciuda diagnosticului eventual al bolii metastatice. Acest raport de caz evidențiază complexitatea asociată cu diagnosticul bolii metastatice și necesitatea unei evaluări atente a imagisticii multimodale și a rezultatelor de laborator atunci când se evaluează un caz complex. Acest pacient reprezintă, de asemenea, un contrapunct la rapoartele anterioare care descriu imaginea FDG fals pozitivă în care o leziune suspectă a fost ulterior determinată a fi un nod al lui Schmorl [22, 23]. Acest caz subliniază necesitatea unei monitorizări atente atunci când există o suspiciune clinică ridicată de boală metastatică, chiar și atunci când rezultatele privind imagistica favorizează un diagnostic benign.

Concluzie

Evaluarea suspectată de cancer tiroidian metastatic osos poate fi o provocare. Studiile de imagistică efectuate pentru acest pacient demonstrează că aspectul nodurilor Schmorl și boala metastatică se pot suprapune. Adică, un sit al bolii metastatice PTC osoase poate avea caracteristici imagistice care nu se distinge de nodul Schmorl folosind tehnici actuale. În plus, acest caz întărește utilitatea nivelurilor de tiroglobulină în prezicerea pacienților care ar putea avea cancer tiroidian metastatic la imagistică.

Conflict de interese

Cory P. Daignault, Edwin L. Palmer, James A. Scott, John S. Swan și Gilbert H. Daniels declară că nu au niciun conflict de interese.

Consimțământ informat

Toate procedurile urmate au fost în conformitate cu standardele etice ale comisiei responsabile pentru experimentarea umană și cu Declarația de la Helsinki din 1975, astfel cum a fost revizuită în 2000. Acest raport de caz este o evaluare retrospectivă și nu a necesitat consimțământul informat al pacientului. Toate datele și imaginile pacienților au fost dezidentificate. Ancheta a fost aprobată de spitalul RBI.