Abstract

fundal

Indicele de masă corporală (IMC) este asociat cu progresia bolii renale în CKD nespecificată. Relația dintre IMC și boala glomerulară primară (GN) poate fi mai complexă. Am urmărit să evaluăm asocierea dintre IMC și progresia bolii renale la pacienții cu boală glomerulară primară (GN).

Metode

Acesta a fost un studiu de cohortă retrospectivă cu un singur centru efectuat la pacienți adulți cu GN primară dovedită cu biopsie (cu excepția bolii cu modificări minime) din ianuarie 2000 până în decembrie 2015, cu date de urmărire până în iunie 2017. IMC la momentul biopsiei a fost clasificat ca ( 25 kg/m 2,> 25 până la ≤30 kg/m 2 și> 30 kg/m 2. Am folosit analize de supraviețuire univariate și multivariate pentru a evalua factorii asociați cu progresia către un punct final compus din etapa 5 CKD sau terapia de substituție renală (Major Adverse Renal Event - MARE) cenzurând pentru risc concurent de deces folosind modelul de pericole de subdistribuire fină și gri.

Rezultate

Am inclus 560 de pacienți cu GN primar dovedit cu biopsie și date IMC disponibile: 66,1% au fost bărbați cu vârsta medie 54,8 (IQR 41,1-66,2) ani și IMC 28,2 (IQR 24,9-32,1) kg/m 2. Cei cu IMC 25-30 kg/m 2 (n = 210) și cu IMC> 30 kg/m 2n = 207) erau mai în vârstăp = 0,007) cu presiuni sanguine sistolice și diastolice mai mari (p = 0,02 și respectiv 0,004) decât cele cu IMC 2n = 132). A existat o proporție mai mare de glomeruloscleroză focală segmentară la cei cu IMC mai mare (3,9% în IMC 2, 7,9% în IMC 25-30 kg/m 2 și 10,7% în IMC> 30 kg/m 2 de biopsii (p = 0,01)), dar proporții similare ale altor diagnostice de GN la toate grupurile de IMC. EGFR de bază (p = 0,40) și uPCRp = 0,17) au fost similare la toate grupurile de IMC. Nu a existat nicio interacțiune între IMC și timpul până la MARE (log-rank p = 0,98) sau deces (log-rank p = 0,42). Cenzurarea riscului concomitent de deces, factorii asociați cu progresia către MARE au fost: vârsta mai mică, eGFR de bază mai scăzută și uPCR mai mare, dar nu IMC (SHR 0,99, IC 95% 0,97-1,01, p = 0,31) și nici tensiunea arterială sau diagnosticul GN.

Concluzie

IMC nu a fost asociat cu progresia la MARE în această cohortă de pacienți cu GN primar. Eforturile trebuie direcționate către gestionarea altor factori de risc cunoscuți pentru progresia CKD.

fundal

Proporția pacienților supraponderali și obezi a crescut dramatic în ultimii ani. Organizația Mondială a Sănătății cită o creștere de trei ori a prevalenței obezității la nivel mondial în perioada 1975-2016, afectând până la 1,9 miliarde de adulți [1].

Indicele de masă corporală (IMC) este utilizat pe scară largă și de rutină pentru a evalua adipozitatea relativă, clasificând pacienții ca fiind subponderali, normali, supraponderali și obezi. S-a dovedit că persoanele obeze și supraponderale au o tendință crescută de a dezvolta o multitudine de comorbidități care implică sistemele cardiovascular, respirator, endocrin, musculo-scheletic [2]. S-a demonstrat, de asemenea, că obezitatea crește ratele mortalității într-o varietate de condiții [3]. A existat o creștere a proporției adulților supraponderali sau obezi în Scoția din 1995 până în 2016 (52-65%) [4]. Obezitatea este un factor de risc potențial modificabil pentru dezvoltarea și tratarea acestor afecțiuni.

Relația dintre greutatea corporală și rinichi pare a fi mai complexă. Obezitatea este un factor de risc pentru bolile renale cronice (BCR) [5]. În două studii mari de cohortă, IMC crescut a fost un factor de risc independent pentru progresia atât a diabetului cât și a celui non-diabetic în stadiul final al bolii renale (ESRD) la adolescenți [6] și adulți [7]. Cu toate acestea, asocierea dintre IMC și disfuncția renală progresivă urmează o relație „în formă de U” cu rezultate renale slabe la persoanele subponderale și supraponderale [8]. Mai mult, supraponderalitatea sau obezitatea este asociată cu rezultate îmbunătățite în ESRD, în special în populația de hemodializă. Acesta este adesea denumit „paradoxul obezității” și a fost reprodus în numeroase studii [9].

Obezitatea este asociată cu modificări patologice specifice renale, inclusiv glomerulomegalie și îngroșarea membranei bazale glomerulare, care poate exista alături de alte glomerulonefrite primare (GN) [10] sau progresează către glomeruloscleroza focală segmentară evidentă (FSGS) [11]. Există câteva date care descriu rezultatele la pacienții cu GN primară în funcție de IMC. Acest lucru este cel mai bine studiat în Nefropatia IgA, unde pacienții obezi sunt mai puțin predispuși să intre în remisie spontană și să aibă o boală renală progresivă [12,13,14]. Nu este clar dacă acesta este un efect independent sau rezultatul co-factorilor de confuzie [15, 16]. Datele de biopsie renală dintr-un studiu de registru japonez demonstrează că IMC crescut este asociat cu proteinurie în boala cu modificări minime și GN membranos, dar tensiunea arterială și funcția renală au fost predictori mai importanți ai proteinuriei în alte boli glomerulare [17].

Gestionarea factorilor de risc pentru progresia către obiectivele renale este un aspect vital al gestionării pacienților cu GN primară. Cunoașterea îmbunătățită a semnificației acestor factori de risc este esențială pentru aceasta. Ne-am propus să analizăm relația dintre IMC și progresia către obiectivele renale la pacienții cu GN primar dovedit de biopsie. Am emis ipoteza că un IMC mai mare ar fi asociat cu progresia bolii renale.

Metode

În acest studiu de cohortă, am inclus toți adulții (vârsta>/= 16 ani) cărora li s-a efectuat biopsie renală nativă într-un singur centru în perioada 01/01/2000 și 31/12/2015 cu datele IMC disponibile. Datele de urmărire au fost disponibile până la 20/06/2017. Datele biochimice și antropometrice au fost extrase din evidența electronică a pacientului. Datele demografice au inclus data nașterii, sexul și codul poștal. Privarea a fost estimată folosind Indexul scoțian de deprivare multiplă (SIMD) în chintile (SIMD 1 = cea mai mare privare). SIMD este produs utilizând statistici guvernamentale scoțiene și oferă un scor relativ de lipsă, pe baza mai multor indicatori de sărăcie și inegalitate pentru un anumit cod poștal [18]. Înălțimea și greutatea la momentul biopsiei au fost colectate împreună cu tensiunea arterială sistolică și diastolică. IMC a fost calculat din ecuația standard: greutate (kg)/(înălțime (metri)) 2 și clasificat în grupuri: IMC ≤25 kg/m 2 (greutate normală),> 25 până la ≤30 kg/m 2 (supraponderal) și > 30 kg/m 2 (umerașe).

Data biopsiei, indicația și diagnosticul au fost extrase. Următorii parametri de laborator au fost colectați la momentul biopsiei: creatinina serică, albumina serică, rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) prin CKD-EPI și raportul proteinei urinare la creatinină (uPCR).

Am definit obiectivele renale de interes ca timpul de la biopsie la boala cronică de rinichi Stadiul 5 (CKD 5- eGFR 2) și/sau terapia de substituție renală (RRT). S-au înregistrat datele atingerii CKD 5, RRT sau deces.

Pacienții au fost excluși dacă nu au înregistrări de greutate sau înălțime disponibile în momentul biopsiei. Pacienții cu o boală glomerulară primară au fost clasificați drept glomerulonefropatie membranară (MGN), nefropatie IgA (IgAN), glomeruloscleroză focală segmentară (FSGS), nefropatie cu modificări minime (MCN) și alte boli glomerulare primare (Altele) pentru comparație. Pacienții cu MCN au fost excluși, deoarece aceasta nu este o afecțiune progresivă. (Fig. 1). Pacienții cu nefropatie diabetică primară au fost excluși, dar au fost incluși cei considerați ca având o GN primară și caracteristicile de fond ale nefropatiei diabetice.

este

Diagrama consort a pacienților incluși/excluși

Datele lipsă (considerate lipsă la întâmplare) au fost multiplicate prin ecuații înlănțuite [19]. Proporția datelor lipsă pentru uPCR a fost de 29,2%, iar pentru toate celelalte variabile a fost mai mică de 5%. Cinci seturi de date separate au fost imputate în mod multiplu și au fost mediate între ele, înainte de a fi introduse într-o analiză de supraviețuire.

Am efectuat analize de supraviețuire neajustate în funcție de categoria IMC (normal vs supraponderal vs. obez) și am comparat grupurile folosind testul Log-rank. Analiza ulterioară a supraviețuirii multivariabile a fost efectuată pentru a evalua factorii asociați independent cu progresia către un punct final renal compus cuprinzând CKD 5 sau terapia de substituție renală (MARE = ​​eveniment renal advers major), ajustându-se pentru riscul concurent de deces utilizând subdistribuirea Fine și Gray pericole [20] și modele de pericole specifice cauzei Cox [21]. IMC a fost introdus în analize atât ca variabilă continuă, cât și apoi de grupul IMC. Coeficientul lui Pearson a fost utilizat pentru a evalua corelația dintre variabile.

Ca un marker surogat al stării lichidelor (și, prin urmare, a greutății corporale totale) la momentul biopsiei, am evaluat modificarea greutății după biopsie la acei pacienți care au fost biopsiați pentru sindrom nefrotic față de alte indicații. Pentru fiecare pacient, au fost extrase până la 50 de înregistrări de greutate post-biopsie. Greutatea cea mai apropiată de 6 luni după biopsie a fost utilizată pentru a calcula schimbarea în greutate. Am presupus că pierderea în greutate în grupul nefrotic reflectă corectarea supraîncărcării de lichide. Datele rezumative sunt prezentate ca medie ± deviație standard (SD) sau interval mediu și interquartil (IQR) în care datele nu sunt distribuite în mod normal. Comparațiile între grupuri ale datelor continue au fost evaluate utilizând analiza varianței (ANOVA), în timp ce datele categorice au fost evaluate utilizând testarea Chi pătrat.

Analizele au fost efectuate folosind crr, șoareci, riscRegresie, cmprsk și cr17 pachete pentru software-uri statistice R. Analizele au fost efectuate în R Studio (versiunea 1.0.136) disponibil la http://www.R-project.org și distribuite sub licența publică generală GNU (http://www.gnu.org).

Rezultate

Au existat 1193 pacienți cărora li s-a efectuat biopsie renală nativă în perioada 01/01/2000 și 31/12/2015: datele complete despre IMC au fost disponibile în 1187 de cazuri. Au fost incluși cinci sute șaizeci de pacienți cu GN primară dovedită prin biopsie - cu excepția MCN (Fig. 1). Caracteristicile de bază sunt descrise în Tabelul 1.

A existat o preponderență masculină (66,1%), cu vârsta mediană de 54,8 (41,1-66,2) ani și IMC la biopsie 28,2 (24,9-32,1) Kg/m 2. S-a constatat că patru pacienți erau subponderali (IMC 2) și au fost incluși în categoria pacienților cu IMC 2 (N = 143). Cei cu IMC 25-30 kg/m 2 (n = 210) și> 30 kg/m 2n = 207) au fost mai în vârstă decât cei cu IMC 2 (p = 0,007). În total, 215 pacienți au progresat la CKD 5 în timpul urmăririi, 161 au necesitat RRT și 230 pacienți au ajuns la CKD 5 sau RRT (MARE). Numărul total de pacienți care au murit în timpul urmăririi a fost de 133.

Proporția de FSGS diagnosticată a crescut între categoriile de IMC: 3,9% în IMC 2, 7,9% în IMC 25-30 kg/m 2 și 10,7% în IMC> 30 kg/m 2 de biopsii (p = 0,01), dar proporții similare ale altor diagnostice de GN în cadrul grupurilor (Tabelul 2). IMC a fost corelat pozitiv cu tensiunea arterială sistolică (SBP) (r = 0,13, p Tabelul 2 Boala glomerulară primară în toate grupurile IMC

Curbele de supraviețuire (A) și funcțiile de incidență cumulative (b) timp până la deces și eveniment renal advers major (MARE) în funcție de grupul IMC (1 - IMC 2, 2 - IMC 25-30 kg/m 2, 3 - IMC> 30 kg/m 2)

Factorii asociați cu progresia către MARE, cenzurând pentru riscul concurent de deces, au inclus vârsta mai mică (SHR 0,99 la un an de creștere a vârstei, IC 95% 0,97-0,99, p = 0,01), eGFR mai mic (SHR 0,81 la 10 ml/min /1,73m 2 creștere a eGFR, 95% CI 0,76-0,86, p Tabelul 3 Rapoarte de subdistribuire și de risc specific cauzei pentru progresia la evenimentul renal advers major

Modificarea greutății în perioada de 6 luni după biopsie a fost mai mare la nefrotici (- 2,1 kg; IQR -7,35 - 1,1) față de pacienții nefrotici (+ 0,2 kg; IQR -3,3 - 3,7). Modificarea greutății în funcție de categoria IMC (Tabelul 4) sau categoria GN (Tabelul 5) prezintă o pierdere mai mare în greutate la cei cu IMC> 30 kg/m 2. Dacă presupunem că pierderea în greutate la pacienții nefrotici reprezintă corectarea supraîncărcării lichidelor după biopsie, categoria IMC la biopsie a fost supraestimată la 26 de pacienți: 9 incluși inițial în categoria IMC 25-30 kg/m 2 și 17 inițial cu IMC calculat> 30 kg m 2 .

Discuţie

Obezitatea este o problemă de sănătate globală în creștere, care s-a dovedit a avea un impact negativ asupra unei multitudini de factori cu privire la sănătatea și bunăstarea pacienților. În acest studiu de centru unic al unei cohorte mari de pacienți cu boală glomerulară dovedită de biopsie, am analizat relația parametrilor clinici și biologici cu progresia la obiectivele renale, cu accent pe IMC ca factor de risc. Două treimi dintre pacienți erau supraponderali sau obezi, ceea ce este similar cu populația generală din care este derivată cohorta [4]. IMC este corelat cu factorii de risc cunoscuți pentru progresia renală (tensiunea arterială sistolică), dar nu este asociat în mod independent cu progresia la un punct final final renal combinat de CKD 5 sau RRT în această cohortă de pacienți. Am luat în considerare principalul risc concurent (deces), recunoscut ca un aspect important în analiza supraviețuirii [22].

Este interesant faptul că, în cohorta noastră, FSGS este mai frecventă la pacienții cu un IMC> 30, dar că și alte diagnostice sunt reprezentate în mod egal. Această constatare este susținută de datele recente de la Universitatea Columbia: dintre 248 de biopsii renale efectuate la pacienții cu IMC> 40 kg/m2, glomerulopatia legată de obezitate (glomerulomegalie +/− FSGS) a fost găsită la 29% dintre pacienți, iar cealaltă 71% au avut alte boli de rinichi fără dovezi ale glomerulopatiei legate de obezitate [34]. Acest lucru subliniază importanța luării în considerare a biopsiei renale native la pacienții obezi și a nu presupunerii unui fenomen legat de obezitate.

Concluzii

În această cohortă de pacienți cu GN primar dovedit de biopsie, nu a existat nicio asociere între IMC și progresia la evenimentul renal advers major al stadiului 5 al ERC sau cerința terapiei de substituție renală. FSGS a fost mai frecvent la pacienții supraponderali sau obezi, dar alte diagnostice sunt reprezentate în mod egal; acest lucru susține urmărirea diagnosticului patologic al bolilor renale la pacienții obezi. Fără dovezi care să susțină pierderea în greutate în îmbunătățirea rezultatelor renale la acești pacienți, recomandăm clinicienilor să se concentreze pe îmbunătățirea gestionării factorilor de risc cunoscuți pentru progresia renală, cum ar fi hipertensiunea, proteinuria și renunțarea la fumat.

Disponibilitatea datelor și a materialelor

Seturile de date generate în timpul studiului curent nu sunt public, dar sunt disponibile de la autorul relevant la o cerere rezonabilă.