Prezentare generală

Figura 1: Factori transversali care afectează și interacționează cu cauzele malnutriției

acțiune

„Oamenii nu își trăiesc viața în sectoarele sănătății sau în sectoarele educației sau în sectoarele infrastructurii, aranjate în compartimente ordonate. Oamenii trăiesc în familii și sate și comunități și țări, unde toate problemele vieții de zi cu zi se îmbină. Trebuie să conectăm punctele. ” - Robert Zoellick, fost șef al Băncii Mondiale (2010)

Practicanții care lucrează în nutriție trebuie să înceapă să se gândească la efectul alimentelor, al sănătății și al sistemelor de educație asupra practicilor și rezultatelor nutriționale. „Gândirea sistemică” înseamnă să acordați atenție interacțiunilor imprevizibile dintre actori, sectoare, discipline și determinanți ai nutriției. Această gândire are ca rezultat noi modalități de abordare, analiză și rezolvare a provocărilor, care trebuie aplicate prin elaborarea de politici, proiectarea, implementarea și cercetarea programelor. SPRING abordează sistemele în două moduri - prin articularea și promovarea sistemelor de gândire pentru nutriție și prin consolidarea componentelor specifice ale acestor sisteme. Această lucrare susține motivul pentru care gândirea sistemelor este importantă pentru nutriție și propune mai multe abordări pentru consolidarea sistemelor de nutriție.

Introducere

Astăzi, lumea se confruntă cu o povară dublă a malnutriției, în care aproape trei miliarde de oameni suferă fie de subnutriție, fie de supraponderalitate și obezitate (FAO 2013). Nicio țară nu este neatinsă. Foamea și alimentația inadecvată contribuie la rate ridicate de mortalitate maternă, infantilă și infantilă, precum și la afectarea dezvoltării fizice și a creierului la tineri. Acest lucru este adesea ireversibil și poate, la rândul său, să ducă la un nivel scăzut de educație și sănătate până la vârsta adultă, care afectează nu numai bunăstarea individuală, ci și dezvoltarea socială și economică a națiunilor (Black et al. 2013). În același timp, ratele în creștere de supraponderalitate și obezitate la nivel mondial sunt legate de o creștere a bolilor cronice, cum ar fi cancerul, bolile cardiovasculare și diabetul.

Venind la Termeni

  • Disciplina: o ramură a cunoașterii, precum cele studiate în învățământul superior. Disciplinele pot interacționa în diferite moduri.
  • Sector: o parte sau ramură distinctă a economiei sau societății unei națiuni sau a unei sfere de activitate. Un exemplu de sector ar fi sectorul educației. Sectoarele se pot angaja și interacționa în diferite moduri.
  • Sistem: un ansamblu de lucruri sau părți conectate care formează un întreg complex.

Strategia multisectorială de nutriție a Agenției Statelor Unite pentru Dezvoltare Internațională (USAID) (2014-2025) recunoaște „cauzalitatea multi-factorială” a malnutriției (USAID 2014a), solicitând abordări multisectoriale. Astfel de abordări pot genera o gamă mai largă de beneficii decât abordările unui singur sector (Banca Mondială 2013). Dovezile sugerează din ce în ce mai mult că rezolvarea malnutriției poate beneficia de o abordare sistemică (OMS 2009; Hammond și Dubé 2012).

Russell și colegii subliniază: „Gândirea sistemului necesită o schimbare a mentalității: recunoașterea faptului că întregul este mai mare decât suma părților sale și contrastează cu o abordare tradițională, reducționistă.” Acest lucru permite un mod diferit de abordare, interconectare, analiză și rezolvare a provocărilor care se îndepărtează de rezolvarea tradițională a problemelor - ideea de a izola un sistem în părți mai mici, digerabile ”(Russel și colab. 2014). Vede multe componente ale unei rețele complexe de influențe reciproce. Gândirea sistemică ajută la asigurarea faptului că eforturile promovează sinergii și că acestea „nu fac rău” anticipând consecințe pozitive și negative. Mai mult, aplicarea gândirii sistemelor ar trebui să ducă la schimbări în cultură, politici, resurse și servicii între sectoare, toate acestea fiind necesare pentru un impact durabil sporit la scară (D’Agostino et al. 2014).

Prin aplicarea gândirii sistemelor, sectorul agricol și-ar putea extinde atenția pentru a lua în considerare securitatea alimentară 1 și abilitarea femeilor, în același timp în care sectorul sănătății ar putea trece de la o abordare curativă la una preventivă, colaborând cu educația și apa pentru a construi un sistem bine hrănit. societate. Aceasta este o abordare sistemică a colaborării multisectoriale prin faptul că angajează mai multe sectoare în consolidarea sistemelor întregi - gândirea și acțiunea sistemelor.

Sisteme de definire

Cadrul UNICEF 2 (2013) - dezvoltat pentru prima dată în 1990 ca parte a strategiei UNICEF - continuă să orienteze planificarea nutriției, definind cauzele imediate, subiacente și de bază ale malnutriției. Cadrul evidențiază necesitatea ca mai mulți actori, discipline, sectoare și sisteme (a se vedea anexa 1 pentru definiții) să lucreze împreună pentru a reduce malnutriția.

Bazându-se pe cadrul UNICEF, luând în considerare elementele de bază ale Organizației Mondiale a Sănătății pentru sistemele de sănătate (OMS 2010) și extinzându-le pentru a include subsistemele producător, consumator și nutriție prezentate de Sobal și colab. (1998), SPRING a identificat mai mulți factori transversali care se influențează, interacționează și se influențează reciproc și rezultatele nutriționale (vezi Figura 1). Acestea includ:

  • politici și guvernanță;
  • finanțare și piețe;
  • informații și comunicații;
  • infrastructură, resurse și aprovizionări;
  • furnizarea și producția de servicii; și
  • mediul sociocultural.

Credem că împreună acești factori formează multiple sisteme interdependente care modelează nutriția. Exemple sunt date mai jos pentru a ilustra relația fiecăruia dintre acești factori cu malnutriția.

Politici și guvernanță

Politicile și guvernanța afectează alimentația, îngrijirea, sănătatea și mediul - deși impactul acestora variază în funcție de aderare și aplicare. De exemplu, politicile și legislația privind concediul de maternitate pot avea un impact asupra practicilor de alăptare din țările în care majoritatea femeilor sunt angajate formal. De asemenea, legile privind fumatul în instituțiile publice au avut un impact enorm asupra practicilor de fumat din Statele Unite. În altă parte, subvențiile alimentare și plasele de siguranță socială afectează practicile agricole și luarea deciziilor legate de alimente.

Guvernanța, care se referă la participare, responsabilitate și voce, are, de asemenea, un impact asupra progresului unei țări către o nutriție bună. Cu toate acestea, există rareori, dacă vreodată, un minister al nutriției în țări. Aceasta înseamnă că nutriția se încadrează între și între diferite ministere, uneori ajungând la atenția primului ministru și necesitând deseori platforme multisectoriale și multilaterale pentru a coordona acțiunile între ministerele guvernamentale. Potrivit celui de-al cincilea raport privind situația mondială a nutriției, realizat de Comitetul permanent pentru nutriție al Organizației Națiunilor Unite, „Persoanele care sunt subnutrate au fost eșuate de mai multe sectoare diferite: agricultură, sănătate, educație, bunăstare socială, finanțe și muncă. Pentru abordarea eficientă a malnutriției este necesară planificarea sistemelor (Haddad și colab. 2012), alianțe între sectoare ”(SUN 2014) și coordonare în cadrul și între aceste sectoare și părțile interesate pentru a face schimb de informații, a desfășura activități în beneficiul reciproc și a realiza un obiectiv comun. scopul (Garrett și Natalicchio 2011, Du et al. 2014a).

Infrastructură și piețe

O vizualizare a sistemelor ia în considerare modul în care infrastructura și dinamica pieței unei țări influențează nutriția. În acest factor transversal sunt incluse infrastructura, piețele și comportamentele fermierilor, firmelor și consumatorilor, deoarece produc, distribuie și consumă alimente suficiente, sigure și hrănitoare. Infrastructura și piețele sunt, de asemenea, esențiale pentru livrarea și consumul de produse și servicii de sănătate esențiale pentru reducerea prevalenței bolii, un factor determinant al nutriției. De exemplu, îmbunătățirea infrastructurii și abordarea dinamicii pieței sunt rareori luate în considerare de programele nutriționale; totuși, construirea unui drum către o piață sau un post comercial poate permite comunităților să se angajeze în lanțuri de valoare care au impact asupra veniturilor și accesibilității la alimente sănătoase și diverse.

Intrări și servicii

În plus față de drumuri și structuri de „cărămidă și mortar”, sunt necesare multe aprovizionări pentru producția, depozitarea, pregătirea și distribuția alimentelor, precum și pentru livrarea serviciilor de sănătate (de exemplu, semințe, îngrășăminte, coșuri de depozitare, echipamente de procesare a alimentelor, preventive și curative) medicamente și dispozitive și tehnologii medicale).

Alimentația, sănătatea, îngrijirea și nutriția necesită, de asemenea, resurse umane (inclusiv instruirea, finanțarea și supravegherea acestora) pentru a vinde/distribui intrări, a produce alimente, a asigura siguranța și a oferi servicii de calitate. În ciuda unui consens global cu privire la acțiunile care sunt esențiale pentru abordarea malnutriției, forța de muncă care promovează acțiunile respective este adesea insuficientă și necalificată pentru sarcină; pentru a îmbunătăți nutriția mamei și copilului, este esențială o forță de muncă nutrițională robustă (USAID 2014a; Mucha și Tharaney 2013).

Pentru a îmbunătăți starea nutrițională, sectorul sănătății trebuie să integreze servicii nutriționale bazate pe dovezi și de înaltă calitate în asistența medicală primară (de exemplu, consiliere nutrițională și asistență pentru alăptare în timpul vizitelor de îngrijire prenatală și/sau în zilele de sănătate a copilului) și serviciile de apă și salubrizare trebuie să fie accesibil. De asemenea, lanțurile valorice alimentare și comercializarea trebuie să producă și să distribuie alimente sigure, accesibile și nutritive. O abordare sistemică necesită o mai bună integrare a serviciilor nutriționale în politicile alimentare, aprovizionarea cu alimente și alegerea tehnologiilor și culturilor.

Finanțare

Voința politică pentru nutriție trebuie reflectată prin sprijin financiar, atât la nivel național, cât și subnațional (USAID 2014a). La nivel global, Mișcarea Scaling Up Nutrition (SUN) a recunoscut și evidențiat provocările cu care se confruntă țările în ceea ce privește mobilizarea și disponibilitatea resurselor, precum și dificultățile pe care le au țările în urmărirea resurselor destinate și cheltuite de programele nutriționale. Mișcarea SUN a cerut țărilor să „urmărească mobilizarea și utilizarea investițiilor interne și externe […] astfel încât să încurajeze alinierea și extinderea intenției, acțiunii și rezultatelor” (SUN 2013). Numai adoptând o abordare sistematică largă, finanțarea poate fi alocată și utilizată eficient pentru a îmbunătăți nutriția.

Informații și comunicații

Sistemele informaționale pentru nutriție au trei funcții principale: (1) măsoară schimbările în starea nutrițională a persoanelor vulnerabile - și anume copii și femei, (2) urmăresc progresul în implementarea acțiunilor de către factorii de decizie politică, proprietarii de întreprinderi, furnizorii de servicii de sănătate, fermierii, gospodăriile și indivizii și (3) ajută la prioritizarea răspunsului (ACC/SCN 2004). Funcționarea sistemelor informaționale influențează modul în care și ce programe sunt prioritizate și unde sunt accentuate.

La fel, ce și cum sunt comunicate politicile și mesajele prin decrete guvernamentale, mass-media, mobilizarea comunității și/sau comunicarea interpersonală afectează acțiunile de la toate nivelurile legate de disponibilitatea alimentelor, practicile de îngrijire, serviciile de sănătate și mediul sociocultural. Modificările politicilor, finanțării și sistemelor de informare sau monitorizare, de exemplu, nu vor face prea mult bine dacă nu sunt comunicate de la nivel național la comunitate la nivel de gospodărie. În mod similar, informațiile care sunt sau nu sunt comunicate în ceea ce privește costul intrărilor și alimentelor agricole, serviciilor de sănătate disponibile, practicilor nutriționale prioritare și prevalenței malnutriției, de exemplu, pot afecta alimentele cultivate, depozitate și/sau achiziționate, dacă sunt utilizate serviciile de sănătate, modul în care sunt hrăniți copiii sau programele nutriționale care sunt finanțate. Feedback-urile negative se bazează adesea pe mesajele în sine pentru a se asigura că mesajele de schimbare a comportamentului nu cauzează prejudicii sau că nu există o „saturație” de informații până la indiferență.

Comunicarea se referă, de asemenea, la coordonarea și colaborarea mai multor sectoare și actori. Potrivit celui de-al cincilea raport privind situația mondială a nutriției, realizat de Comitetul permanent pentru nutriție al Organizației Națiunilor Unite, „Persoanele care sunt subnutrate au fost eșuate de mai multe sectoare diferite: agricultură, sănătate, educație, bunăstare socială, finanțe și muncă. Abordarea eficientă a malnutriției necesită alianțe între sectoare ”(SUN 2014). Alinierea comunicării sectorului public și privat este esențială pentru promovarea nutriției și conducerea la o comunitate sănătoasă și informată în materie de nutriție.


Resurse gospodărești

Accesul gospodăriilor la resurse adecvate, cum ar fi educația, veniturile și tehnologia sunt factori de bază importanți ai nutriției. Accesul la aceste resurse și distribuția echitabilă între gospodării, permite gospodăriilor să acceseze servicii alimentare, de sănătate, de apă și de salubrizare (UNICEF 1990). Gândirea sistemică leagă eforturile de a îmbunătăți resursele gospodăriei și de a maximiza utilizarea acestor resurse pentru rezultatele nutriționale. De exemplu, educația și veniturile permit femeilor să ia decizii bine informate pentru sănătatea și nutriția lor și a copiilor lor.

Mediul sociocultural

În sensul acestei lucrări, societatea este definită ca fiind comunitatea de oameni care trăiesc într-o anumită țară sau regiune și care au obiceiuri, legi, organizații și culturi comune și se înțelege că sunt atitudinile și comportamentele unei anumite națiuni, oameni sau alte persoane. grup social, care include obiceiurile, artele, instituțiile sociale și realizările lor (Oxford English Dictionary). Mediul sociocultural implică structuri și cunoștințe sociale, atitudini, credințe, norme și practici ale substructurilor sociale, inclusiv indivizi, familii, comunități, societatea civilă și guverne (Diamond 2005). Structurile și normele sociale mediază interacțiunile cu toate celelalte sisteme descrise. Rolurile sociale, relațiile și politicile din medii precum școli, cartiere, locuri de muncă, afaceri, lăcașuri de cult, medici și alte locuri publice influențează percepțiile și accesul la resurse și servicii, precum și comportamentele și deciziile legate de nutriție în jurul a ceea ce este produs, cumpărat, preparat, consumat sau eliminat.

Interconexiuni, interacțiuni neliniare și bucle de feedback

Sistemele includ, de asemenea, interconectările, interacțiunile neliniare și buclele de feedback între factorii transversali și cauzele malnutriției descrise mai sus. Pentru a ilustra acest lucru, se poate privi relația dintre dietă și boală, care sunt împletite într-un ciclu sinergic în care boala perpetuează pierderea de nutrienți și starea nutrițională slabă, iar malnutriția crește și mai mult susceptibilitatea la boli. O persoană slab hrănită are mai multe șanse de a dezvolta boli, iar o persoană bolnavă poate necesita mai multe calorii, poate absorbi calorii mai puțin eficient sau poate suferi de anorexie. Deși atât aportul alimentar inadecvat, cât și boala pot contribui independent la malnutriție, adesea rezultă dintr-o combinație a celor două. Prin urmare, asigurarea unui aport alimentar adecvat, împreună cu prevenirea și controlul bolilor, sunt cele mai eficiente intervenții. Când se fac împreună, pot crea o buclă de feedback pozitiv care reduce semnificativ malnutriția cronică și acută în primii doi ani de viață.

În mod similar, accesul la alimente sau la facilitățile sanitare îmbunătățite nu duce neapărat la aportul alimentar îmbunătățit sau la starea de sănătate. De exemplu, acolo unde mâncarea este accesibilă, un îngrijitor trebuie să ia decizii cu privire la modul în care sunt preparate mâncarea și dacă și cât de des este hrana copiilor. În plus, prezența unei latrine nu implică neapărat că latrina va fi utilizată deloc sau utilizată corespunzător. Intervențiile pentru soluționarea acestor cauze includ eforturi de creștere a accesului la o dietă accesibilă, diversă și bogată în nutrienți; promovarea practicilor optime de hrănire și îngrijire maternă și infantilă; creșterea accesului și a calității serviciilor de sănătate adecvate; și, îmbunătățirea practicilor de igienizare și igienizare. Acești factori de bază afectează în mod direct cauzele imediate ale malnutriției - consumul și utilizarea nutrienților și manifestarea bolii.

Caseta 1: Zece principii pentru implicarea sistemelor locale (USAID 2014b)

  1. Recunoașteți că există întotdeauna un sistem.
  2. Angajați sistemele locale peste tot.
  3. Profitați de autoritatea convocantă.
  4. Apelați la cunoștințele locale.
  5. Harta sistemelor locale.
  6. Proiectează holistic.
  7. Asigurați răspunderea.
  8. Încorporați flexibilitatea.
  9. Îmbrățișați facilitarea.
  10. Monitorizează și evaluează durabilitatea.

Punerea în gândire a sistemelor în acțiune pentru nutriție

Abordarea sistemică a nutriției este aplicarea gândirii sistemelor - punerea în acțiune a gândirii sistemelor. Pe măsură ce factorii de decizie politică și managerii de programe adoptă o abordare sistemică pentru a aborda complexitățile malnutriției, vor trebui să ia în considerare factorii transversali și cauzele descrise mai sus. În primul rând, raportul USAID privind sistemele locale (2014b) a subliniat 10 principii pentru angajarea sistemelor locale pentru o durabilitate îmbunătățită. Aceste principii practice pot fi adaptate la contextul nutrițional pentru cei care lucrează la nivelul sistemelor locale (a se vedea caseta 1). Acțiunile suplimentare care pot fi întreprinse pentru a aplica gândirea sistemelor sunt prezentate mai jos într-un format de listă de verificare. Multe sunt urmate de întrebări care pot fi folosite pentru a sapa mai adânc și pentru a asigura calitatea.

Este posibil să nu fie întotdeauna în sfera unui proiect sau a bugetului unei țări să întreprindă astfel de activități la nivel înalt, multidisciplinar și multisectorial. S-ar putea întreprinde o gamă de activități care au un domeniu oarecum mai mic pentru a ajuta la stabilirea scenei pentru o abordare mai largă a gândirii sistemelor:

Concluzii

„Cercetările sugerează că contextul nutrițional este mai complex decât se credea anterior și, cel mai proeminent, apariția„ „dublei sarcini” a supra- și subnutriției la indivizi și populații prezintă o provocare specială Capacitatea de a aborda această dublă sarcină necesită o abordare a sistemelor care include toate agențiile și părțile interesate de-a lungul lanțului, inclusiv interacțiuni eficiente și integrate între sistemele de sănătate, agricole și economice. " (p. 101, Vélez și colab. 2014)

O abordare sistemică - aplicarea gândirii sistemelor - la nutriție poate să nu fie ușoară; totuși, având în vedere numeroșii factori, sectoare și discipline care afectează starea nutrițională, este necesar (Beake și colab. 2012; Ihab și colab. 2013; Pearson și Ljungvist 2011; Summitul Națiunilor Unite 2010; Vélez și colab. 2014). Chiar dacă o țară sau un program nu poate aborda toate cauzele imediate, subiacente și de bază ale malnutriției și numeroasele sectoare și componente implicate, este important ca factorii de decizie politică și managerii de programe să înțeleagă modul în care chiar și cele mai limitate și verticale programe se încadrează în contextul mai larg . Doar făcând acest lucru, vom vedea îmbunătățiri susținute în nutriție la scară globală.

Anexa 1: Definirea termenilor

Sistem

Un sistem este un set de lucruri sau părți conectate care formează un întreg complex.