Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

vocal

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Andrew J. Williamson; Carl Shermetaro .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 11 august 2020 .

Introducere

Paralizia unilaterală a cordului vocal (UVCP) este o prezentare obișnuită în ambulatoriile de otorinolaringologie. Afecțiunea prezintă disfonie, dificultăți de respirație și dificultăți la înghițire și apare secundar deteriorării nervului laringian recurent din cauze precum cancere, traume și intervenții chirurgicale. UVCP necesită prelungirea, examinarea și investigarea istoricului clinic de către un otorinolaringolog cu experiență pentru a identifica cauza de bază. Medicul otorinolaringolog poate restabili adesea vocea pacientului cu o varietate de intervenții chirurgicale și non-chirurgicale.

Etiologie

Etiologia UVCP variază în funcție de geografie și de timp. Datele obținute din 1985 până în 1995 într-una dintre cele mai mari serii de cazuri din America de Nord [1] au arătat că cancerul este cea mai frecventă cauză a UVCP. Aceasta a trecut la leziuni chirurgicale iatrogene (37%) din 1996 până în 2005, procedurile non-tiroidiene (66%) depășind tiroidectomia (33%) ca cel mai frecvent mod de leziune. Prin contrast, un mare studiu italian [2] a arătat că tiroidectomia (41,3%), paralizia idiopatică (25,3%) și chirurgia toracică (12,1%) sunt principalii factori implicați.

Malignitatea este cea mai îngrijorătoare cauză a UVCP și se observă cel mai frecvent în carcinomul pulmonar și laringian primar și metastatic, cu cancer tiroidian și al sistemului nervos central (SNC) mai puțin frecvent observate.

Leziunea iatrogenă a fost atribuită în mod tradițional operațiilor de tiroidectomie, a căror probabilitate crește atunci când există anatomie aberantă a nervului laringian recurent. [3] Stimulatorii nervoși intraoperatori sunt folosiți frecvent pentru a evita leziunile, dar eficacitatea lor nu a fost dovedită clinic. [4] [5] Alte intervenții chirurgicale care duc la leziuni ale nervului laringian recurent includ chirurgia coloanei vertebrale cervicale anterioare, esofagectomia și chirurgia cardiotoracică, deși orice procedură în timpul căreia un tub endotraheal poate exercita o presiune prelungită asupra nervului poate duce la paralizie.

UVCP traumatic este comun, dar nu este bine înțeles, cu mecanismele propuse de leziune, inclusiv traumatismul recurent direct al nervului laringian și luxația aritenoidiană. [6]

Există o serie de boli care se pot prezenta ca o cauză mai puțin frecventă a UVCP. Prin urmare, istoricul și examinarea atentă în loc de teste serologice extinse vor ajuta la ghidarea diagnosticului. Astfel de cauze pot include afecțiuni neurologice (accident vascular cerebral, miastenie gravis, scleroză multiplă), inflamatorii (sarcoidoză, lupus eritematos sistemic) și infecțioase (Varicella Zoster, boala Lyme).

Deși frecventă, paralizia idiopatică este puțin înțeleasă și se crede că este secundară bolii virale sau inflamatorii. Boala idiopatică trebuie diagnosticată numai atunci când au fost excluse toate celelalte cauze.

Epidemiologie

Etiologia și diagnosticul UVCP sunt complexe. Nu există date epidemiologice definitive publicate cu privire la incidența sa în populația generală. O comparație a datelor demografice ale pacienților între cauzele neurologice și non-neurologice nu a remarcat nicio diferență semnificativă statistic în vârstă, sex sau durata simptomelor, doar antecedentele medicale anterioare de cancer sau boli tiroidiene fiind semnificativ mai frecvente în grupul neurogen. ]

Fiziopatologie

Nervul laringian recurent apare din al zecelea nerv cranian (CN X) (Vagus) și are un curs lung pe tot gâtul și toracele. Nervul se bucură sub arcul aortei din stânga și artera subclaviană din dreapta înainte de a reveni la laringe. Poate exista o variație semnificativă a anatomiei, o mică parte din populație având un nerv laringian nerecurent. [8] Oferă senzație glotei și subglotei și inervație motorie la mușchii intrinseci ai laringelui responsabili de răpirea și aducția corzilor vocale. În consecință, orice leziune, inflamație sau traumatism pe toată lungimea nervului poate provoca absența mișcării cordonului și disfonie.

Istorie și fizică

Pacienții cu UVCP vor prezenta un debut brusc de disfonie, adesea descris ca o voce slabă sau „respirație”. În plus față de schimbarea vocii, o proporție semnificativă de pacienți va prezenta dificultăți la înghițire, cum ar fi disfagia și regurgitația. Mulți vor descrie, de asemenea, o toleranță slabă la efort, cu dificultăți de respirație la efort minim, în ciuda funcției pulmonare normale.

Având în vedere pletora etiologiilor subiacente, alte caracteristici ale istoriei clinice pot indica cauza. Este important să vă asigurați că pacientul nu are steaguri roșii majore pentru cancerul de cap și gât, cum ar fi odinofagia, limfadenopatia cervicală, transpirațiile nocturne, otalgia menționată, pierderea în greutate și hemoptizia. Istoricul medical trecut al unui pacient, inclusiv bolile pulmonare sau cardiovasculare, fumatul și starea consumului de alcool sunt indicatori importanți ai bolii maligne potențiale. Pericolele profesionale, comportamentele de risc, cum ar fi consumul de droguri intravenoase și călătoriile în străinătate pot sugera cauze mai rare.

Evaluarea clinică a pacientului trebuie să includă un examen otolaringologic complet, cu o atenție deosebită la inspecția și palparea gâtului și endoscopia nazală flexibilă a orofaringelui și a glotei. Evaluarea calității vocii poate fi evaluată cu scara GRBAS (Grad, Rugozitate, Respirație, Estenie, Tulpină) [9] care a demonstrat frecvent că vocea este mai gravă la un pacient cu UVCP.

Evaluare

O radiografie toracică poate fi utilizată ca instrument de screening pentru suspiciunea cauzelor pulmonare, dar este nespecifică și de multe ori va lipsi o leziune mai discretă în comparație cu imagistica în secțiune transversală. Scanarea CT este cea mai favorizată investigație și se recomandă imaginea pacientului de la baza craniului la diafragmă pentru a încorpora întreaga lungime a nervului laringian recurent. Deși este util pentru definiția anatomică a bolii maligne, [10] CT este limitată prin expunerea pacientului la radiații ionizante, cheltuieli și o rată generală scăzută de diagnostic. [11] RMN poate fi folosit ca o alternativă, dar a fost criticat pentru o rată ridicată de rezultate fals pozitive.

Teste serologice

Nu există dovezi puternice pentru utilizarea testelor serologice de rutină, iar aceste teste ar trebui să ajute doar la diagnosticul unei etiologii particulare. Testele serice pot fi utilizate în suspecte UVCP inflamatorii sau infecțioase, cu teste obișnuite, incluzând factorul reumatoid, anticorpii anti-nucleari, serul ECA, titrul de limm și viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR).

Vizualizare directă

Laringoscopia directă a glotei este cea mai sensibilă și specifică metodă de evaluare a aspectului și mișcării corzilor vocale într-o leziune iatrogenă suspectată. [12] Este ușor de efectuat în ambulator și poate fi combinat cu stroboscopie video pentru a oferi o imagine de ansamblu detaliată a mișcărilor cordonului.

Alte investigații

Electromiografia laringiană folosește un ac EMG percutanat pentru a efectua o evaluare electrofiziologică a mușchilor intrinseci ai laringelui. Deși crește în popularitate, testul nu este disponibil pe scară largă, iar o declarație de consens actuală a Asociației Americane de Medicină Neuromusculară și Electrodiagnostică recomandă utilizarea acestuia ca instrument de prognostic la pacienții care au fost simptomatici între 4 săptămâni și 6 luni. [13]

Ecografia gâtului și a laringelui poate fi utilizată pentru a evalua mișcarea corzii vocale [14] și pentru a investiga patologiile din jur. [15] Cu toate acestea, ultrasunetele nu dau aceeași definiție anatomică ca CT, necesită un ultrasonograf cu experiență și este mai puțin fiabilă la pacienții obezi.

Tratament/Management

Scopul managementului chirurgical în UVCP este „medializarea” cordului afectat pentru a îmbunătăți calitatea vocii. Nu există un consens cu privire la momentul intervenției chirurgicale; cu toate acestea, chirurgii propun în mod tradițional o perioadă de „așteptare atentă” de 6 până la 9 luni pentru a se acomoda pentru recuperarea spontană a mișcării sau acomodarea de către corzile vocale neafectate.

Tiroplastia prin injecție implică injectarea unei substanțe apropiate de pliul vocal afectat, mișcând-o medial pentru a crea un contact mai bun cu cordonul adiacent. Procedura poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală cu eficacitate egală. [16] Multe materiale au fost utilizate în tirooplastia injectabilă, de exemplu, grăsime autologă, dermă cadavrică, hidroxi-apatit de calciu, metil-celuloză și acid hialuronic; cu toate acestea, nu există dovezi de înaltă calitate care să confirme materialul ideal. [17] Teflonul a fost folosit anterior, dar acest lucru a scăpat din favoare datorită formării granuloamelor. [18]

Tiroplastia de tip 1 Isshiki este o tehnică mai permanentă, de medializare, în care o fereastră este tăiată în cartilajul tiroidian, iar corzile vocale s-au deplasat medial prin utilizarea unui implant. La fel ca tirooplastia prin injecție, există numeroase materiale pentru implanturi disponibile. [19] Procedurile, inclusiv aducția aritenoidiană și aritopexia, pot fi efectuate concomitent, iar rezultatele vocale sunt raportate ca fiind bune la 1 și 3 ani post-operator. [20]

Rinervarea laringiană folosește nervii funcționali în vecinătatea nervului laringian recurent pentru a restabili tonusul și mișcarea în laringe. Ansa cervicalis, frenic și nervii hipoglosi au fost folosiți ca pediculi nervoși cu rezultate bune asupra rezultatelor vocii.

O revizuire sistematică de Siu și colab. au comparat rezultatele tiroplastiei prin injecție, tirooplastiei de tip 1, a reinnervării laringiene și a procedurilor de aducție aritenoidiană. În ciuda unui corp bun de dovezi pentru toate metodele, nicio tehnică nu a demonstrat un avantaj semnificativ statistic în rezultatul vocii sau în calitatea vieții în comparație cu altele. [21] Deși profesioniștii din domeniul sănătății consideră că tiroplastia Isshiki de tip 1 are un beneficiu mai mare pe termen lung față de tehnicile de injectare, există un număr tot mai mare de dovezi că materialele injectabile cu acțiune îndelungată au rezultate longitudinale comparabile. [22] Ca urmare, intervenția chirurgicală ar trebui luată în considerare după un studiu de management conservator, cu tehnica utilizată pe baza experienței chirurgului și a preferințelor pacientului.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al UVCP poate fi împărțit în malign sau non-malign.

Prognoză

Prognosticul UVCP variază sălbatic și depinde de etiologia de bază. S-a propus ca aproximativ o treime dintre pacienți să experimenteze recuperarea mișcării, deși mulți dintre acești pacienți vor continua să aibă dificultăți de voce. [23] Electromiografia laringiană poate oferi informații utile despre prognostic la pacienții cu disfonie persistentă. [24]

Complicații

Efectul advers asupra vocii și înghițirii poate avea un impact semnificativ, dăunător asupra calității vieții pacientului. [25] În special, pacienții care se bazează pe vocea lor pentru a trăi (profesori, cântăreți, secretari) pot suferi dificultăți psihologice și financiare semnificative ca urmare a UVCP. Închiderea incompletă a glotei poate duce, de asemenea, la un risc de aspirație și, în ciuda faptului că este rar, aceasta poate duce la pneumonie de aspirație care pune viața în pericol.

Îngrijiri postoperatorii și de reabilitare

Reabilitarea vocii cu terapeuții vorbirii și limbajului (SLT) este o parte integrantă a managementului UVCP și poate fi utilizată atât înainte, cât și după intervenția chirurgicală. Managementul vizează îmbunătățirea închiderii glotice prin creșterea presiunii intra-abdominale prin zumzet și respirație abdominală. Studiile au sugerat că terapia vocală timpurie poate ajuta la evitarea necesității intervenției chirurgicale. [26] Echipele SLT sunt, de asemenea, de neprețuit în evaluarea calității vocii după intervenție; cu toate acestea, în ciuda numeroaselor scale de măsurare disponibile, nu există un acord cu privire la cea mai eficientă metodă de evaluare a vocii. [27]

Consultări

Descurajarea și educația pacientului

Prezentarea inițială a disfoniei poate fi un simptom deranjant pentru pacienți, mulți fiind îngrijorați de o potențială malignitate. Pacienții trebuie să fie asigurați că, deși malignitatea este o cauză comună, există numeroase alte cauze, potențial reversibile, ale UVCP. Explicația eficacității pe termen lung a managementului chirurgical și non-chirurgical poate disipa anxietatea pacientului, la fel și opțiunea de a încerca diferite tratamente pentru a vedea care modalitate funcționează cel mai bine pentru ei. Terapeuții vorbirii și limbajului pot fi neprețuiți în asigurarea reasigurării și sprijinului prin managementul pe termen lung cu terapia vocală.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Echipa interprofesională este esențială pentru diagnosticarea și gestionarea UVCP. Prin utilizarea examenului clinic și a laringoscopiei directe, otorinolaringologii pot ajuta la identificarea UVCP și la formularea unui diagnostic diferențial. Radiologii pot ajuta în continuare diagnosticul prin utilizarea imaginii transversale. Managementul definitiv poate fi realizat cu ajutorul terapiei vocale și al sprijinului terapeuților de vorbire și limbaj, cu otorinolaringologii care asigură managementul chirurgical la cei care nu răspund la terapia inițială.