Termeni asociați:

  • Amino acid
  • Glucoză
  • Lipide
  • Proteină
  • Imunoglobulină
  • Nutriție parenterală
  • Alimentare enterică
  • Prematuritate

Descărcați în format PDF

prezentare

Despre această pagină

Mediul spitalicesc

Soluții intravenoase administrate pacienților

Fluidele intravenoase, medicamentele și nutriția au devenit o parte indispensabilă a terapiei moderne și cantități mari de fluide fabricate comercial și local sunt utilizate zilnic în tratament. 47,48

În practica medicală modernă, până la 80% dintre pacienții spitalizați au primit terapie intravenoasă (IV) la un moment dat în timpul internării. 48 Calea de administrare parenterală este adoptată, în general, pentru medicamente care nu pot fi administrate pe cale orală, fie din cauza intoleranței pacientului, instabilității medicamentului sau absorbției slabe pe calea enterală. La pacientul inconștient, administrarea parenterală este singurul mijloc sigur și cel mai eficient de administrare a medicamentelor pe calea IV. Contaminarea produselor IV este o problemă recurentă și poate avea consecințe fatale.

Contaminarea microbiană a injecțiilor, perfuziilor și a altor fluide rezultă adesea dintr-un management slab al sterilizării, instalații analitice inadecvate, lipsa de personal instruit corespunzător, echipamente învechite, mediu de producție inadecvat, ambalaje de calitate slabă sau erori nedeterminate în timpul procesului de control al calității. 48-50

Nutriție și metabolizare la copilul bolnav critic cu boli cardiace

Dr. Aaron L. Zuckerberg, Maureen A. Lefton-Greif dr., În Boli critice ale inimii la sugari și copii (ediția a doua), 2006

Hormoni anabolizanți (insulină, enteroglucagon, gastrină)

În comparație cu alimentația intravenoasă, nutriția enterală este asociată cu secreția diferiților hormoni intestinali care măresc secreția de insulină. Insulina este un element important în creșterea sugarului. Sugarii care primesc hrană enterală hipocalorică au mai puțină intoleranță la glucoză decât cei care primesc nutriție parenterală totală. În comparație cu alimentația parenterală, hrana enterală produce niveluri mai ridicate de polipeptidă inhibitoare gastrică (GIP), insulină și raporturi insulină/glucoză. 108 Tractul gastrointestinal al nou-născutului este deosebit de vulnerabil la lipsa de nutrienți enterali, chiar și cu suplimente calorice parenterale adecvate. Modificările permeabilității intestinale și ale conținutului de ADN observate la animalele adulte după un post de 4 săptămâni sunt reproduse la iepurii neonatali înfometați doar 72 de ore. 182

Compoziția și calea hrănirii au influențe majore asupra nivelului de hormoni gastrointestinali circulanți și al peptidelor reglatoare. Chiar și cantități foarte mici de lapte (12 ml/kg în 4 zile) induc creșteri ale hormonilor intestinali. 129 Răspunsurile maxime ale enteroglucagonului, gastrinei și GIP apar cu un aport mediu de numai 0,5 ml/kg/oră. Enteroglucagonul este un hormon trofic pentru mucoasa intestinului subțire. Gastrina stimulează creșterea mucoasei gastrice și a pancreasului exocrin, accelerează secreția de acid gastric și promovează eliberarea de insulină indusă de glucoză. 224 Concentrații bazale mai mari de GIP, insulină și raport insulină/glucoză se găsesc la sugarii care primesc perfuzii gastrice continue decât la cei care primesc hrăniri intermitente în bolus.

Metabolismul vitaminei A în făt și neonat

Nutriție parenterală

Copiii prematuri care necesită hrană intravenoasă sunt adesea hrăniți cu o soluție de proteină-dextroză și o emulsie lipidică pregătită pentru hrana intravenoasă. Concentrația de vitamina A a soluției de proteină-dextroză este estimată la aproximativ 930 UI/dL. 179 Un nou-născut hrănit prin nutriție parenterală totală și care primește soluția de proteină-dextroză la o rată convențională de 120 până la 135 ml/kg/zi este, prin urmare, de așteptat să primească aporturi de vitamina A între 1116 și 1256 UI/kg/zi. Au fost publicate mai multe rapoarte cu privire la pierderea vitaminei A datorată fotodegradării și/sau legării de plasticul sacului sau tubului intravenos, 180-184, ceea ce face administrarea intravenoasă a vitaminei A ineficientă. Metode alternative de administrare a vitaminei A, cum ar fi pe cale intramusculară, 185.186 pot fi necesare pentru a optimiza starea de vitamina A a nou-născuților care primesc nutriție parenterală pe termen lung.

Polimeri pentru un mediu durabil și energie verde

10.07.6.1.2 Ingrediente active

Dextroza este un ingredient esențial al soluțiilor de nutriție și dializă intravenoasă. Pe lângă valoarea calorică, permite controlul presiunii osmotice a lichidului.

Maltodextrinele dezvoltă o presiune osmotică mai mică decât carbohidrații cu greutate moleculară mică; prin urmare, acestea sunt utilizate la o concentrație mai mare, fără a provoca iritarea stomacului.

Amidonul hidroxi-etilic cu greutăți moleculare specifice se găsește în mod obișnuit în formulările de expansori de plasmă, de obicei necesare după un accident sau o intervenție chirurgicală care implică o pierdere mare de sânge. Acestea pot fi utilizate ca măsură temporară pentru a restabili volumul de sânge, apa și sărurile în timp ce starea pacientului este stabilizată.

Ciroză

S. Honigbaum,. K.B. Schwarz, în Enciclopedia Alimentelor și Sănătății, 2016

Boli hepatice asociate TPN

Boala hepatică asociată cu TPN rezultă din nutriția intravenoasă cronică, de obicei în cadrul postului enteral prelungit. Această afecțiune este observată cel mai frecvent la pacienții pediatrici cu sindrom de intestin scurt, care sunt dependenți de nutriție intravenoasă pentru perioade extinse de timp. Cauza este multifactorială, un factor important fiind foamea enterală. Când pacienții cu boală hepatică asociată cu TPN au colestază, aceștia sunt expuși riscului de deficiențe de vitamine liposolubile, așa cum s-a menționat anterior. Când depind de nutriția intravenoasă, furnizorii trebuie să fie atenți să monitorizeze deficiențele de vitamina E și seleniu. În schimb, cuprul, manganul și aluminiul se pot acumula la niveluri toxice. Tratamentul acestei boli vizează în mare măsură prevenirea. Mulți furnizori limitează aminoacizii și componentele lipidice atunci când este posibil din punct de vedere clinic. În plus, deși dextroza în sine nu favorizează leziunile hepatice, excesul de dextroză poate duce la o sinteză în exces de acizi grași care provoacă steatoză hepatică.

PROTEINĂ Deficienta

Tratament

Tratamentul dietetic al deficitului de proteine ​​depinde de cauza deficitului. La pacienții cu sindrom nefrotic, caracterizat prin pierderi masive de albumină în urină, aportul de proteine ​​ar trebui crescut la 90-120 g pe zi pentru adulți, când sinteza hepatică a albuminei poate compensa parțial pierderile urinare. (A se vedea KWASHIORKOR; MARASMUS.)

În caz de insuficiență renală acută, aportul de proteine ​​trebuie să fie de doar 20 g pe zi. Acest lucru reduce metabolismul proteinelor și producția de uree. La pacienții cu ciroză hepatică, aportul de proteine ​​ar trebui, de asemenea, redus, deoarece o dietă bogată în proteine ​​poate precipita encefalopatia hepatică.

Metode speciale de hrănire

Deficitul de proteine ​​poate fi tratat prin hrănire tubulară, hrănire intravenoasă sau hrănire suplimentară. Alimentarea cu tub este indicată la pacienții cu malnutriție severă care nu pot mânca. Nutriția parenterală este esențială atunci când intestinul subțire este incapabil să digere și să absoarbă substanțele nutritive sau după leziuni grave, cum ar fi arsurile.

În deficiențele ușoare de proteine, un aport oral crescut de proteine ​​este suficient pentru a satisface nevoile dietetice. Mai multe preparate speciale care conțin niveluri ridicate de proteine ​​sunt disponibile pe piață.

Complicații

Deoarece deficiența de proteine ​​este însoțită frecvent de infecții, deshidratare și privarea de vitamine și electroliți, aceste condiții necesită o atenție specială. În majoritatea cazurilor cu deficit sever de proteine, prin urmare, tratamentul trebuie să înceapă cu înlocuirea lichidelor și, dacă este indicat, cu antibioterapie.

Nutriție parenterală

Îngrijirea cateterului și Sepsisul cateterului

Deși nu este cea mai frecventă problemă legată de hrănirea intravenoasă, infecția cu cateter este probabil cea mai frecventă, serioasă problemă legată de această tehnică. Cateterul este un tub plastic sau silastic care trece printr-un punct de puncție a pielii și apoi intră în sistemul circulator (venos). Astfel, locul de intrare a cateterului poate servi drept portal pentru intrarea bacteriilor și a altor microorganisme în corp. În plus, mulți indivizi care necesită această terapie au mecanisme inadecvate pentru a combate infecția, ceea ce face ca acești pacienți subnutriți sau cu afecțiuni critice să devină cu atât mai vulnerabili la această finalizare a sepsisului (infecției) cu cateter.

Sepsisul cateterului se caracterizează prin semnele clasice ale infecției: frisoane, febră și, ocazional, drenaj în jurul locului de intrare al cateterului. Numărul de celule albe din sânge este de obicei crescut și frecvent microorganismele sunt cultivate din fluxul sanguin sau de tip cateter. Din fericire, odată cu îndepărtarea cateterului de perfuzie, simptomele diminuează de obicei la majoritatea pacienților. Un curs scurt de antibiotice este de obicei adecvat pentru a elimina infecția. Cu toate acestea, mulți pacienți cu boală critică au febră din alte surse (pneumonie sau infecții ale plăgii, de exemplu), iar prezența acestui complex de simptome asociat cu febră la un pacient grav bolnav face adesea un diagnostic precis al infecției cu cateter.

Pentru a preveni această complicație, este urmat un program riguros de îngrijire a cateterului. Doar soluții de nutriție intravenoasă sunt administrate prin cateter și nu poate fi extras sânge din cateter. De două până la trei ori pe săptămână, pansamentul din jurul cateterului este îndepărtat și, folosind tehnica sterilă, pielea din jurul locului de intrare este spălată pentru a reduce numărul de microorganisme de pe piele, scăzând astfel șansa de infecție a cateterului. Locul de intrare este inspectat pentru semne de inflamație și drenaj și, dacă există, culturile sunt de obicei luate sau cateterul este îndepărtat. Tehnica sterilă este, de asemenea, utilizată în timp ce atașați o nouă pungă de soluții nutritive la cateter pentru perfuzie. Îngrijirea cateterului și administrarea soluției nutritive sunt, în general, efectuate de un membru special instruit al personalului care alăptează sau de o asistentă cu expertiză în acest domeniu atribuită serviciului de sprijin nutrițional.

Nutriție parenterală la pacienții supuși dializei de întreținere

Denis Fouque MD, dr., Raymond Vanholder MD, în Manualul de terapie de dializă (ediția a patra), 2008

Introducere

Există multe motive speculative pentru care, în general, nutriția intravenoasă poate îmbunătăți starea nutrițională a pacienților tratați prin dializă de întreținere. Pacienții sunt îndrumați de trei ori pe săptămână, cu acces vascular care permite infuzia de nutrienți fără a fi nevoie de manevre suplimentare pentru a crea acces vascular - ceea ce simplifică aplicabilitatea, livrarea și conformitatea pentru un cost suplimentar limitat. Pe de altă parte, timpul până la expunere pentru suport nutrițional este de fapt destul de scurt (aproximativ 10-15 ore pe săptămână) comparativ cu suportul nutrițional parenteral total utilizat în unitățile de terapie intensivă sau acasă pentru pacienții cu insuficiență intestinală. Prin urmare, nutriționiștii nonrenali pun adesea la îndoială eficacitatea nutriției parenterale intradialytice (IDPN).

În plus, IDPN este mai scump decât orice nutriție orală sau enterală. Astfel, întrebările cheie sunt dacă pacienții au un aport spontan suficient de mare (de exemplu, mai mare de 20 kcal și 0,8 g proteină/kg IBW/zi) pentru a beneficia suficient de suplimentul limitat legat de modelul intermitent al perfuziei intradialitice și în ce mod IDPN interferează cu funcția de aport alimentar spontan în ceea ce privește modificările metabolice și ale apetitului.

O serie de analize retrospective, studii prospective și recenzii au abordat diferitele aspecte ale IDPN. Din punct de vedere metabolic, fiecare ședință de hemodializă scade dramatic nivelurile de aminoacizi din plasmă - și, în consecință, afectează sinteza intracelulară a proteinelor, în principal în mușchi. În plus, ca răspuns la scăderea rapidă a aminoacizilor plasmatici la începutul sesiunii de hemodializă are loc proteoliza musculară pentru a menține o concentrație adecvată de plasmă și aminoacizi celulari.

Aceste evenimente au ca rezultat un echilibru clar catabolic la sfârșitul sesiunii de dializă. S-a demonstrat că hrănirea pacienților pe cale parenterală în timpul ședinței de dializă inversează această stare catabolică acută prin creșterea concentrației de aminoacizi din plasmă la valori normale. În plus, exercițiile fizice pot îmbunătăți eficiența nutrițională a IDPN. Recent, Pupim și colab. a raportat că un scurt exercițiu de 15 minute cu bicicleta la începutul ședinței de dializă a îmbunătățit dramatic efectul anabolic al suplimentului IDPN.

Cu toate acestea, este mai puțin clar dacă aceste efecte benefice sunt asociate cu îmbunătățirea pe termen lung a stării nutriționale și a morbidității și mortalității. Într-adevăr, metabolismul proteinelor poate fi modificat și în zilele nondializate și, într-o oarecare măsură, poate compensa starea catabolică acută indusă de dializă. În sondaje mai prelungite, s-au raportat îmbunătățiri ale albuminei serice și ale consumului spontan de alimente - dar puține studii au fost proiectate în mod adecvat și până în prezent dovezile ajung doar la un nivel scăzut. Astfel, studiile randomizate pe termen lung ar trebui să abordeze efectul potențial al IDPN asupra stării nutriționale și a morbidității/mortalității pacienților cu întreținere (MHD). Studiul în curs de desfășurare FineS (cel mai mare studiu controlat randomizat prospectiv care abordează eficacitatea suportului nutrițional oral și intradialytic la pacienții cu MHD subnutriți) poate oferi informații mai utile despre indicații și limite de sprijin nutrițional la acești pacienți.

Sepsis, Sepsis sever și Șoc septic

Nutriție și alte măsuri de susținere

Multe dovezi susțin acum utilizarea nutriției enterale, în loc de cele intravenoase, la pacienții cu boli critice. Profilaxia pentru sângerarea GI, tromboza venoasă profundă și ulcerul decubit ar trebui să fie de rutină. Ulcerele de decubit pot fi prevenite prin evitarea expunerii prelungite a pielii la scaun și urină, prin repoziționarea frecventă și printr-o nutriție adecvată. Pacienții cu risc scăzut de sângerare trebuie să primească doze mici de heparină, în timp ce dispozitivele de compresie intermitentă trebuie aplicate la extremitățile inferioare ale celor cu risc de sângerare. Antagoniștii receptorilor H2 sunt superiori sucralfatului sau antiacidelor pentru prevenirea sângerării GI 428; inhibitorii pompei de protoni ar fi de așteptat să fie la fel de eficienți. Sedarea trebuie întreruptă cel puțin zilnic la pacienții cărora li se administrează ventilație mecanică. 429 Un studiu recent a investigat beneficiile controlului febrei prin utilizarea răcirii externe la pacienții sedați cu șoc septic. Beneficiile pe termen scurt au inclus o necesitate mai mică de vasopresor și o inversare mai rapidă a șocului. 430 Cu toate acestea, la 2 săptămâni a fost observată o tendință nesemnificativă către mai multe infecții nosocomiale.

Suport nutrițional

Laura D. Brown MD,. William W. Hay Jr. MD, în Ventilația asistată a neonatului (ediția a șasea), 2017

Compoziția nutriției parenterale totale

Copiii prematuri care sunt suficient de bolnavi pentru a necesita ventilație asistată ar trebui să primească nutriție IV cât mai curând posibil după naștere. Perfuzia inițială ar trebui să conste în 10% dextroză în apă pentru a preveni hipoglicemia, deși ocazional această concentrație de dextroză va induce hiperglicemie la sugarul cu greutate extrem de mică la naștere. Acum este foarte clar că furnizarea de aminoacizi IV copiilor prematuri bolnavi cât mai curând posibil după naștere poate îmbunătăți echilibrul proteinelor și poate crește acumularea de proteine. 123 Majoritatea unităților de terapie intensivă neonatală utilizează acum o soluție TPN „de start” care oferă cel puțin 2 g/kg/zi de aminoacizi, pe lângă 10% dextroză. O restricție relativă a aportului de apă în prima sau două zile de viață permite o stare fiziologică a echilibrului negativ de apă și sodiu care însoțește mobilizarea apei extracelulare. 9 O rată de pornire standard pentru fluidele IV este de 80 mL/kg/zi, cu titrarea vitezei de perfuzie în funcție de umiditatea mediului (mai mult pentru sugarii sub încălzitoare deschise, mai puțin pentru sugarii din incubatoare cu umiditate ridicată), utilizarea aerului umidificat - oxigen se amestecă în circuite de ventilator sau CPAP și atunci când apare debutul diurezei și natriurezei. 23

Se adaugă sodiu până în ziua 3 pentru a furniza 2,5 până la 3,6 mmol/kg/zi, cu condiția ca concentrația serică de sodiu să nu fie crescută. Inițial, reținerea sodiului de la sugarii prematuri care au RDS în primele 24 până la 48 de ore de viață ajută la reducerea acumulării de apă în plămâni. 124 Sodiul se administrează de obicei sub formă de clorură de sodiu sau acetat de sodiu, în funcție de gradul de acidoză metabolică. 125 Se adaugă clorură de potasiu sau acetat la perfuzat în ziua 2 sau 3 pentru a da 2,0 până la 2,5 mmol/kg/zi, cu condiția ca concentrația serică de potasiu să fie normală și să se stabilească un flux de urină adecvat. Până la sfârșitul primei săptămâni de viață, administrarea de întreținere de sodiu și potasiu trebuie realizată (vezi Tabelul 29-1).

Suplimentarea intravenoasă de calciu și fosfor trebuie începută la sugarii cu risc crescut cât mai curând posibil după naștere, dacă nivelul seric de calciu este scăzut și, cu siguranță, dacă sugarul prezintă semne de hipocalcemie (tremurături, convulsii, apnee sau aritmie cardiacă). Intervalul de dozare uzual al calciului parenteral sub formă de gluconat de calciu este de 0,6 până la 2,5 mmol/kg/zi (25 până la 100 mg/kg/zi de calciu elementar), iar doza este titrată fie pe baza nivelului total de calciu seric ( (luând în considerare legarea albuminei) sau nivelul de calciu ionizat (având în vedere debitul cardiac și starea neurologică). 33.126 Fosforul este administrat sub formă de fosfat de sodiu cu un interval de dozare de la 0,75 la 2,5 mmol/kg/zi (18 până la 80 mg/kg/zi de fosfat). Raportul Ca/P trebuie menținut la 1: 1 pe bază molară și 1,3: 1 pe bază de mg/mg pentru a maximiza acumularea ambelor minerale. Trebuie folosită precauție în cazul în care calciul este perfuzat într-un cateter IV periferic, deoarece pot apărea necroze tisulare și slough. Unele unități de terapie intensivă evită administrarea periferică de calciu în totalitate, cu excepția cazurilor de urgență (convulsii hipocalcemice, șoc). Suplimentarea cu magneziu variază de la 0,12 la 0,4 mmol/kg/zi (3 până la 10 mg/kg/zi).

Emulsii lipidice de generație mai nouă care conțin în principal ω3 LC-PUFA, cum ar fi EPA și DHA, sau o emulsie mixtă de ambele and3 și ω6 LC-PUFA, dar cu o preponderență de ω3 LC-PUFA, sunt disponibile în afara Statelor Unite, începând cu acest scris. Dovezi din cercetări și practici din alte țări demonstrează că doza și compoziția acizilor grași ω3 din emulsiile lipidice pot juca un rol important în reducerea dezvoltării și progresiei PNALD. 130-134