Departamentul de boli digestive și nutriție clinică, Ninewells Hospital Dundee, Marea Britanie,

nutrițional

Departamentul de Epidemiologie și Sănătate Publică, Spitalul Ninewells, Dundee, Marea Britanie

Departamentul de boli digestive și nutriție clinică, Ninewells Hospital Dundee, Marea Britanie,

Departamentul de boli digestive și nutriție clinică, Ninewells Hospital Dundee, Marea Britanie,

Departamentul de Epidemiologie și Sănătate Publică, Spitalul Ninewells, Dundee, Marea Britanie

Departamentul de boli digestive și nutriție clinică, Ninewells Hospital Dundee, Marea Britanie,

Abstract

Fundal:

Suportul nutrițional este necesar pentru prevenirea sau tratamentul malnutriției la pacienții cu insuficiență intestinală și la cei care nu pot mânca.

Pentru a determina cererile gastroenterologilor pentru asistență nutrițională, resursele disponibile și conformitatea cu orientările Societății Britanice de Gastroenterologie (BSG).

Metodă:

Un chestionar a fost distribuit tuturor celor 483 de medici consultanți membri ai BSG.

Rezultate:

Au existat 336 (70%) de răspunsuri. Cincizeci și trei la sută dintre respondenți au raportat malnutriție la 20% sau mai mulți dintre pacienții lor. Șaptezeci și nouă la sută dintre consultanți au supravegheat pacienții cu hrană enterală, iar 64% au supravegheat hrana parenterală. Jejunostomia hrănitoare a fost utilizată de 61% dintre consultanții spitalului didactic (TH), dar doar 38% din consultanții spitalului general districtual (DGH)P

Concluzii:

Gastroenterologii au un rol major în sprijinul nutriției. Facilitățile sunt suboptimale. Respectarea liniilor directoare poate îmbunătăți îngrijirea nutrițională. Aceste descoperiri au implicații pentru resurse și instruire.

INTRODUCERE

Malnutriția energetică a proteinelor este încă o problemă obișnuită la pacienții spitalici, în ciuda conștientizării sporite și a dezvoltării Scorurilor de risc nutrițional validate. 1 Studiile au demonstrat că până la 40% dintre pacienții din spital sunt subnutriți la internare2 și că starea nutrițională a acestor pacienți subnutriți se poate deteriora în continuare în timpul internării, cu excepția cazului în care sprijinul nutrițional artificial este considerat ca parte a tratamentului lor. 2 3 4 Cu intervenția, există o îmbunătățire a stării nutriționale la majoritatea pacienților epuizați. 3, 4

Malnutriția este asociată cu creșterea morbidității, insuficiența organelor și perioade mai lungi de spitalizare. 5 Funcția imunitară afectată contribuie la creșterea riscului de infecție 6 și funcția musculară sa dovedit a fi afectată semnificativ de epuizarea nutrițională. 7 Pierderea puterii musculare afectează funcția respiratorie și cardiacă, rezultând o susceptibilitate crescută la infecția toracică 8 și o reducere a funcției cardiace. 9

Funcția musculară poate fi reîncărcată în timpul susținerii nutriției înainte ca măsurătorile antropometrice să revină în limite normale. 10 Beneficiile clinice ale susținerii nutriției la pacienții subnutriți au fost documentate la pacienții cu fractură de gât 11, 12 și la vârstnici. 13 Aceste studii au demonstrat o mobilitate îmbunătățită, mai puține complicații, o durată redusă de ședere în spital și rate mai mici de mortalitate la acei pacienți care au primit sprijin nutrițional. Ulterior, alte studii au demonstrat beneficii clare ale sprijinului nutrițional la pacienții preoperatori subnutriți, 14 și la pacienții postoperatori, 15, 16 cu o reducere a complicațiilor majore.

Au existat evoluții importante în tehnologia pentru furnizarea de sprijin nutrițional. Furnizarea de nutriție enterală a fost facilitată de introducerea unor metode mai eficiente de administrare a nutrienților, inclusiv tuburi de hrănire nazogastrică cu alezaj fin, gastrostomie/jejunostomie endoscopică percutană și jejunostomie cu ac fin. 17, 18 Nutriția enterală este considerată prima alegere pentru susținerea nutriției acolo unde există un intestin funcțional. 19 Producătorii de furaje enterale au răspuns prin îmbunătățirea gamei de furaje pentru înghițituri și tuburi pentru a reflecta rezultatele cercetării. 20, 21 Se recomandă nutriția parenterală în cazul în care intestinul este inaccesibil sau funcția intestinală este inadecvată. 22 Administrarea nutriției parenterale prin vena periferică este adecvată pentru majoritatea pacienților pe termen scurt. Formulările parenterale au fost, de asemenea, dezvoltate pentru a include substraturi noi, cum ar fi glutamina. 23

Clinicienii implicați în susținerea nutriției artificiale pot alege acum dintr-o gamă largă de produse și metode de livrare a nutrienților adaptate la fiecare pacient pentru a preveni sau trata malnutriția. Perspectivele pentru pacienții cu insuficiență intestinală acută și cronică s-au îmbunătățit mult. Din păcate, complicațiile asociate tratamentului și un management nutrițional deficitar sunt frecvente. 24, 25 Acest lucru se poate datora faptului că nutriția clinică nu este o specialitate recunoscută. În consecință, furnizarea de sprijin nutrițional artificial este susținută în cadrul unei echipe multidisciplinare. 26 27 28 Abordarea multidisciplinară a echipei s-a dovedit a fi mai eficientă în selectarea și administrarea în condiții de siguranță a sprijinului nutrițional, 29 cu beneficii asociate costurilor datorită utilizării mai eficiente a resurselor. 30 Cu toate acestea, doar 37% dintre spitalele din Marea Britanie au o echipă de sprijin nutrițional. 31

Gastroenterologii sunt din ce în ce mai responsabili de organizarea, administrarea și supravegherea sprijinului nutrițional. Acest lucru a condus la introducerea de linii directoare privind sprijinul nutriției artificiale de către Societatea Britanică de Gastroenterologie (BSG) în 1996. Mărimea acestui rol suplimentar pentru gastroenterologi este necunoscută și nu există informații despre cererile actuale ale gastroenterologilor britanici formulate de această zona în creștere a terapeuticii. Există implicații asupra volumului de muncă, resurselor și cerințelor de formare. Scopul acestui studiu a fost de a determina: (i) cerințele de la consultanții gastroenterologi pentru furnizarea de suport nutrițional artificial; (ii) resursele disponibile; și (iii) respectarea liniilor directoare ale Societății.

Metode

Un chestionar bazat pe ghidul de asistență nutrițională artificială al Societății Britanice de Gastroenterologie a fost distribuit tuturor celor 483 de membri consultanți ai Societății care erau medici gastroenterologici responsabili pentru îngrijirea pacienților. Chestionarele au fost numerotate numai în scopuri administrative și toate răspunsurile au rămas confidențiale. Non-respondenții au fost distribuiți cu un al doilea chestionar 5 săptămâni mai târziu. Chestionarul a fost aprobat de biroul de audit BSG.

Conținutul chestionarului este rezumat în Tabelul 1. Au fost puse întrebări cu privire la incidența malnutriției, screening nutrițional, resurse pentru managementul nutrițional, implicarea în echipele de sprijin nutrițional și managementul nutriției și politica de tratament nutrițional. Pentru a îmbunătăți rata de răspuns, o donație a fost făcută fie către British Digestive Foundation, fie către Asociația Națională pentru Crohn și Colită, pentru fiecare dintre primele 100 de chestionare returnate.

Chestionarele completate au fost analizate de un cercetător dietetician (CS) folosind Microsoft Excel versiunea 7.0, pentru a obține cifre procentuale pentru rata globală de răspuns. Același program a fost folosit pentru a analiza răspunsurile pentru următoarele patru subgrupuri: consultanți ai spitalului didactic (TH) și consultanți ai spitalului general de district (DGH) și consultanți în funcție de anul numirii - pre - 1987, și în timpul și după 1987 (anul median al numirii în 1987). Analiza statistică a fost efectuată pe aceste patru subgrupuri folosind un test Pearson χ 2.

Rezultate

Au fost 336 de răspunsuri din partea celor 483 de destinatari ai chestionarului (70%). O sută nouăzeci dintre respondenți au avut sediul în DGH, 124 aveau posturi de TH și restul aveau programări în ambele tipuri de spitale. Datele au furnizat informații cu privire la amploarea activității clinice asociate cu problemele nutriționale, resursele disponibile pentru managementul nutrițional și conformitatea cu liniile directoare nutriționale BSG. Rezultatele sunt exprimate ca număr sau procent de respondenți.

Munca clinică asociată cu sprijinul nutrițional

Toți, cu excepția a doi respondenți, au recunoscut că pacienții aflați în grija lor au fost afectați de malnutriție. Cincizeci și trei la sută au considerat că 20% sau mai mulți dintre pacienții lor au fost subnutriți, 30% au considerat că 10-19% dintre pacienții lor au fost afectați (Tabelul 2).

Șaptezeci și nouă la sută dintre consultanți au supravegheat pacienții cu hrănire enterală și 64% au supravegheat hrana parenterală. Majoritatea tehnicilor de susținere nutrițională au fost utilizate în majoritatea unităților, cu excepția jejunostomiei, care a fost utilizată doar de 46% dintre respondenți (Tabelul 3). Jejunostomia a fost utilizată mai frecvent de consultanții TH (61%) decât de consultanții DGH (38%)P Tabelul 3. . Metode de sprijin nutrițional desfășurate în unitățile de gastroenterologie

Cincizeci și patru la sută dintre consultanți au supravegheat pacienții care aveau nevoie de nutriție enterală la domiciliu, dar numai 20% dintre consultanți aveau responsabilitatea pentru pacienții cu nutriție parenterală la domiciliu (tabelul 4). Mai mult, cu ambele forme de tratament, majoritatea consultanților au avut grijă de un număr foarte mic de pacienți.

Gastroenterologii au fost frecvent implicați în administrarea sprijinului nutrițional. Douăzeci și șapte la sută dintre respondenți au condus sau au fost membri ai STN. Acest lucru s-a aplicat pentru 30% dintre consultanții DGH și 19% dintre consultanții TH.

Resurse pentru nutriția clinică

Nouăzeci și șase la sută din gastroenterologi au avut acces la un dietetician, 55% la o echipă de asistență nutrițională și 36% la o asistentă medicală specializată în nutriție (NNS). Un NNS a fost disponibil pentru 57% dintre consultanții TH, dar numai 23% dintre consultanții DGH (P

Instrucțiuni

Trei la sută dintre respondenți nu au înregistrat greutatea pentru pacienții ambulatori și cifra corespunzătoare pentru pacienții internați a fost de 16%. Șaptezeci și șase la sută din consultanții DGH cântăresc pacienții internați, comparativ cu 91% din consultanții TH (P

Discuţie

Acest sondaj confirmă faptul că sprijinul nutrițional este o parte importantă a rolului clinic al gastroenterologilor britanici. Majoritatea respondenților au demonstrat o conștientizare a prevalenței malnutriției, o implicare activă în tehnicile de susținere a nutriției și dorința de a implementa sprijinul nutrițional devreme la acei pacienți care nu pot mânca. Singurul sondaj anterior, publicat în urmă cu 7 ani, a chestionat toți cei 1500 de membri ai BSG. Rata de răspuns a fost de numai 11%. Nouăzeci la sută dintre respondenți au fost responsabili pentru luarea deciziilor pentru nutriția enterală, 45% pentru nutriția parenterală și 39% au avut acces la o echipă de sprijin nutrițional. 32 Având în vedere răspunsul slab și înclinația mai mare pentru clinicienii care au fost implicați în acest tratament să răspundă, este dificil să se tragă concluzii din acest sondaj, dar relativ puțini membri ai BSG, în afară de consultanți, sunt probabil implicați în nutriție sprijin în acel moment.

Resursele pentru sprijinul nutrițional par să fie limitate. Doar jumătate dintre respondenți au avut acces la un NST, iar o treime la un NNS. Un NNS este un membru crucial al echipei care poate crește siguranța managementului nutrițional și poate oferi alte resurse pentru pacienții care au nevoie de sprijin nutrițional pe termen lung.

Acest sondaj a fost realizat la 6 luni după introducerea ghidurilor BSG, de la care au existat abateri semnificative. Un număr substanțial de respondenți nu au avut protocoale scrise pentru nutriția parenterală. Acest lucru și lipsa unui NNS, pot explica incidența inacceptabil de mare a infecției cu cateter. Aproape jumătate dintre respondenți nu au folosit nicio formă de screening nutrițional și nici greutățile pacienților internați nu au fost obținute în mod obișnuit. Fără îndoială, implementarea completă a unor astfel de linii directoare ar crește substanțial numărul de pacienți îndrumați pentru sprijin nutrițional.

Nu a existat nicio diferență semnificativă în practică între consultanții mai tineri și cei mai în vârstă. Cu toate acestea, diferențele erau evidente între consultanții TH și DGH. Consultanții TH au fost mai predispuși să-și cântărească pacienții și să folosească jejunostomii de hrănire, iar mai mulți consultanți TH au beneficiat de un NNS. Un NNS joacă un rol esențial într-un NST. Consultanții DGH aveau mai multe șanse să fie membri ai unui NST.

Limitele acestui studiu sunt recunoscute. Aproape o treime din consultanți nu au răspuns la chestionar. Este probabil ca cei care nu au răspuns să aibă un interes mai mic pentru subiect. Este posibil să fi delegat sprijin nutrițional colegilor. Cu toate acestea, posibilitatea unui serviciu mai puțin satisfăcător pentru pacienții lor nu poate fi ignorată. În plus, a existat cerința ca ancheta să fie completată cu ușurință, pentru a asigura o rată de răspuns rezonabilă. Inevitabil, acest lucru duce la o anumită dificultate în interpretare. Cu toate acestea, chestionarele returnate indică în mod clar că această zonă terapeutică reprezintă o cerere considerabilă pentru o specialitate deja ocupată. Cerințele pentru sprijinul nutrițional trebuie luate în considerare în educație și formare și în furnizarea de resurse. În cadrul fiecărui spital există consultanți care sunt implicați în furnizarea de sprijin nutrițional și care sunt în mod obișnuit, dar nu exclusiv, gastroenterologi. Pentru consultanții individuali care sunt așteptați să ofere acest serviciu, sprijinul nutrițional ar trebui inclus în planul lor de muncă.

Deși practica gastroenterologiei în multe țări este diferită de cea din Marea Britanie, subiectul nutriției clinice nu este adesea recunoscut ca o specialitate clinică. În aceste condiții, gastroenterologii sunt deseori responsabili de managementul nutrițional. Astfel, rezultatele acestui sondaj pot fi relevante pentru gastroenterologii din alte țări.

Mulțumiri

Caroline Stockdale, cercetare dieteticiană, a fost sponsorizată de Nestlé Clinical Nutrition.

Este recunoscută asistența domnului S. Dunn, al unității de servicii informatice de la spitalul Ninewells.