Dr. Sonja Chiappetta

realimentare

Departamentul Obezitate și Chirurgie Metabolică

Sana Klinikum Offenbach

Starkenburgring 66, 63069 Offenbach, Germania

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Datorită epidemiei mondiale de obezitate, procedurile bariatrice cresc în frecvență și se numără printre cele mai frecvente operații gastro-intestinale de astăzi. În 2011, bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGB) a fost cea mai frecventă procedură bariatrică (46,6%), urmată de gastrectomia mânecii (SG; 27,8%), bandarea gastrică ajustabilă (AGB; 17,8%) și diversiunea biliopancreatică/duodenală comutator (BPD/DS; 2,2%) [1]. Morbiditatea postoperatorie timpurie și tardivă este asociată atât cu complicații chirurgicale, cât și cu complicații nutriționale. Deficiențele macro și micronutrienți sunt frecvente la pacienții obezi chiar înainte de operație și sunt complicații frecvente în urma intervenției chirurgicale pentru obezitate, în funcție de procedura bariatrică utilizată [2]. În timp ce pacienții cu BPD ca procedură de malabsorbție obțin cele mai bune rezultate în ceea ce privește pierderea în greutate în exces (EWL) - până la 70% pe parcursul unei perioade de urmărire de 15 ani [3] -, deficiențele nutriționale sunt frecvente după procedurile de malabsorbție [4], cu malnutriție proteică care apare la 7%. Drept urmare, 1,7% dintre acești pacienți necesită revizuire chirurgicală sub formă de alungire sau restaurare comună a membrelor [3].

În acest raport de caz clinic, descriem al patrulea caz de RFS la un pacient după BPD. În acest caz, RFS a apărut după nutriția enterală, simptomele neurologice și pulmonare tipice rezolvându-se după diagnostic și tratament exact.

Raport de caz

La internarea în centrul nostru bariatric în 2014, pacientul a prezentat un sindrom global malabsorptiv, cu deficiențe de vitamina B1, B12, B6, D, K, zinc, seleniu și fier și cu hipoproteinemie severă. Pacientul se afla într-o stare de confuzie mintală și sa constatat că are tulburări de mers și oftalmoplegie acută cu diplopie. Scanarea RMN a creierului nu a arătat rezultate patologice ale accidentului vascular cerebral hemoragic sau ischemic. Triada clasică de oftalmoplegie, mers și tulburări de poziție, împreună cu confuzia mentală asociată cu deficiența vitaminei B1, au condus la diagnosticarea encefalopatiei Wernicke. S-au inițiat nutriția parenterală, suplimentarea de vitamine și suplimentarea cu doză mare de tiamină intravenoasă (300 mg/zi).

Datorită vărsăturilor prelungite și a diareei, s-a efectuat o endoscopie gastro-intestinală superioară. Acest lucru a fost negativ pentru stenoză. O cultură de scaun nu a prezentat bacterii sau paraziți anormali în probă. Tratamentul cu nutriție parenterală, apoi enterală, printr-un tub nazogastric la o rată de 1.200 kcal/zi (10 kcal/kg) a fost inițiat în conformitate cu ghidurile NICE pentru pacienții cu risc crescut de RFS.

În cursul următoarelor 10 zile, pacientul a început să dezvolte insuficiență respiratorie acută datorită edemului pulmonar, necesitând ventilație neinvazivă. Funcțiile neurologice au fost afectate. Valorile sanguine au arătat tulburări electrolitice semnificative, inclusiv hipopotasemie, hipomagnezemie și hipofosfatemie severă de 0,9 mg/dl (0,05 mmol/l) (interval 2,5-4,5 mg/dl).

RFS a fost gestionat în conformitate cu liniile directoare NICE, cu un echilibru fluid adecvat și înlocuirea micronutrienților care vizează corectarea potasiului, fosfatului, calciului și magneziului, cu suplimentarea intravenoasă de 18 mmol fosfat timp de 12 ore [7]. Terapia diuretică a fost începută pentru a trata edemul pulmonar.

După 14 zile, nivelurile de fosfați au revenit la intervalul normal (3,8 mg/dl), iar simptomele neurologice s-au îmbunătățit. Pacientul nu a mai prezentat confuzie mintală și a reușit să înceapă auto-mobilizarea. În acest moment, ea a început o dietă orală progresivă cu suplimente nutritive, care a fost bine tolerată. Toate simptomele pulmonare și neurologice s-au rezolvat în urma tratamentului.

S-a dat indicație pentru intervenția chirurgicală de revizuire și, la o lună după RFS, pacientul a suferit o revizuire deschisă de la BPD-Larrad la RYGB cu un membru alimentar de 150 cm, un membru biliopancreatic de 50 cm și un canal comun de 280 cm. RYGB a fost ales ca o procedură mai puțin malabsorbtivă, care să permită menținerea EWL realizată cu o intervenție chirurgicală de slăbire.

Discuţie

Adevărata incidență a RFS după intervenția chirurgicală bariatrică rămâne necunoscută și doar trei cazuri de RFS după intervenția chirurgicală pentru obezitate sunt descrise în literatura actuală [9,10]. Prezentul caz subliniază că pacienții obezi cu pierderea în greutate extremă după operația de obezitate asociată cu subnutriția prezintă un risc ridicat de a evolua RFS la reînceperea aportului nutrițional crescut. Astfel, IMC-ul o face nu joacă un rol ca indicator pentru pacienții cu risc.

Prin urmare, este vital să se ia măsuri la centrele bariatrice pentru a identifica pacienții cu risc și pentru a efectua diagnosticarea și prevenirea precoce. Urmărirea regulată, suplimentarea constantă, monitorizarea regulată a concentrațiilor de micronutrienți și intervenția timpurie atunci când pierderea în greutate este excesivă sunt de o importanță capitală. Factorii de risc suplimentari specifici pentru dezvoltarea RFS după operația de obezitate includ disfagia și vărsăturile, precum și diareea prelungită [9,10]. Deficiențele macro și micronutrienți sunt frecvente după operația de obezitate [2], iar deficitul cronic de tiamină poate agrava riscul de RFS în evoluție.

Modificările metabolice datorate RFS pot provoca complicații clinice grave, deoarece deficiențele de micronutrienți și minerale au un impact asupra funcțiilor fiziologice importante ale sistemului cardiac, respirator, renal, neurologic, hematologic, musculo-scheletic și gastro-intestinal. Consecințele posibile pot include decompensarea cardiacă, insuficiența pre-renală cu acidoză metabolică și chiar moartea subită [6].

La pacienții cu RFS, utilizarea unei jejunostomii de hrănire în mediul acut este un mijloc util de promovare a absorbției proteinelor, mai ales pentru că previne regurgitarea formulei de hrănire.. Am folosit un tub nazogastric, plasat prin endoscopie superioară, pentru a evita o procedură chirurgicală. În timp ce RFS poate apărea după hrănirea parenterală sau enterală, riscul de RFS este mai mare după hrana enterală, probabil din cauza efectului incretin cauzat de absorbția glucozei [11].

Pacientul descris aici se afla într-o stare care pune viața în pericol și diagnosticul ratat probabil ar fi dus la moartea pacientului. În special, nu IMC-ul în sine, ci istoricul pierderii în greutate este determinantul major pentru identificarea pacienților cu risc în urma intervenției chirurgicale pentru obezitate. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina adevărata incidență a RFS după operația de obezitate și pentru a stabili cele mai bune protocoale de management.

Prevenirea RFS prin urmărire regulată și suplimente suficiente după intervenția chirurgicală bariatrică este obligatorie la toți pacienții.

Concluzie

Datorită pierderii cronice în greutate după intervenția chirurgicală, pacienții obezi prezintă un risc ridicat de a evolua RFS atunci când reiau aportul crescut de alimente după ce au obținut o pierdere în greutate suficientă. Acest lucru se aplică în special pacienților cu complicații postoperatorii. RFS este concomitent cu orice pacient care suferă de malnutriție severă și care necesită hrănire, independent de IMC și de procedura bariatrică efectuată. Prin urmare, posibilitatea tratamentului RFS ca o complicație gravă trebuie luată în considerare în tratamentul postoperator pe termen lung al pacienților obezi.

Identificarea pacienților cu risc, precum și prevenirea și gestionarea adecvată a acestei afecțiuni ar trebui să fie prioritare în fiecare centru bariatric.

Confirmare

Autorii îi mulțumesc lui Janet Collins (ICCC Rhein-Main, Frankfurt/M., Germania) pentru sprijin lingvistic și corectură.

Autor

Ambii autori au contribuit substanțial la concepția și proiectarea articolului și la achiziționarea, analiza și interpretarea datelor. Ambii autori au revizuit manuscrisul pentru un conținut intelectual important și au aprobat versiunea finală pentru publicare.

Munca clinică a fost efectuată la Krankenhaus Sachsenhausen, Departamentul de Chirurgie Generală și Bariatrică (Prof. R. Weiner) și Departamentul de Gastroenterologie și Nutriție Clinică, Schulstraße 31, 60594 Frankfurt, Germania.

Declarație de divulgare

Dr. Sonja Chiappetta și prof. Jürgen Stein nu are conflicte de interese sau legături financiare de dezvăluit.