tuberculoza

Micobacteriile sunt bacili mici, cu creștere lentă, aerobi. Acestea se disting printr-un înveliș celular complex, bogat în lipide, responsabil pentru caracterizarea lor ca acid-rapid (adică, rezistent la decolorare prin acid după colorare cu carbolfușină) și rezistența relativă la colorarea Gram. Cea mai frecventă infecție micobacteriană este tuberculoza; altele includ lepra și diverse infecții micobacteriene care seamănă cu tuberculoza, precum cele cauzate de Mycobacterium avium complex.

Tuberculoza este principala cauză infecțioasă de morbiditate și mortalitate la adulții din întreaga lume, ucigând aproximativ 1,7 milioane de persoane în 2016, majoritatea în țările cu venituri mici și medii. HIV/SIDA este cel mai important factor predispozant la infecția și mortalitatea TBC în părți ale lumii unde ambele infecții sunt predominante.

Etiologie

Tuberculoza se referă în mod corespunzător numai la boala cauzată de Mycobacterium tuberculosis (pentru care oamenii sunt rezervorul principal). O boală similară rezultă ocazional din micobacteriile strâns legate, M. bovis, M. africanum, și M. microti—Care împreună M. tuberculoza sunt cunoscute sub numele de Mycobacterium tuberculosis complex.

Tuberculoza rezultă aproape exclusiv din inhalarea particulelor din aer (nuclee de picături) care conțin M. tuberculoza. Se dispersează în principal prin tuse, cântat și alte manevre respiratorii forțate de către persoane care au TBC pulmonar sau laringian activ și a căror spută conține un număr semnificativ de organisme (de obicei suficient pentru a face frotiul pozitiv). Persoanele cu leziuni cavitare pulmonare sunt deosebit de infecțioase din cauza numărului mare de bacterii conținute în leziune.

Nucleuri de picături (particule

Epidemiologie

Aproximativ o pătrime din populația lumii este infectată (pe baza sondajelor de testare a tuberculinei cutanate). Dintre cei infectați, poate 15 milioane au boli active la un moment dat.

În 2016, în lume s-au produs aproximativ 10,4 milioane (140,5/100.000) cazuri noi de tuberculoză. Cele mai multe cazuri noi s-au produs în Asia de Sud-Est (45%), Africa (25%) și Pacificul de Vest (17% [1]).

Ratele cazurilor variază foarte mult în funcție de țară, vârstă, rasă, sex și statut socioeconomic. În 2016, 64% din cazurile noi au avut loc în 7 țări; cele mai multe au avut loc în India, urmate de Indonezia, China, Filipine, Pakistan, Nigeria și Africa de Sud (2). Câteva țări, inclusiv Coreea de Nord, Lesotho, Mozambic, Filipine și Africa de Sud, au avut rate de incidență peste 500/100.000 (1).

Rata infecției (pentru TBC susceptibilă la consumul de droguri) și mortalitatea sunt în scădere. Noile cazuri au scăzut cu 1,5% între 2014 și 2015, extinzând o tendință care se produce de câțiva ani. Aceste tendințe se datorează probabil parțial eforturilor globale de control al tuberculozei care au oferit mai multor persoane acces la medicamente pentru infecțiile cu TB și HIV.

În SUA, rata cazurilor a scăzut din 1994 până în 2014. În 2016, 9287 de cazuri noi au fost raportate către CDC pentru o rată a cazurilor de 2,9/100 000, ceea ce a reprezentat o ușoară scădere față de 2015. Peste jumătate din aceste cazuri au apărut la pacienții născuți în afara SUA în zonele cu prevalență ridicată. Rata TBC în rândul persoanelor născute în străinătate (14,6/100 000) a fost mult mai mare decât rata în rândul persoanelor născute în SUA (1,1/100 000 [3]). Riscul de a fi infectat este crescut pentru persoanele care locuiesc în unități de grup, cum ar fi adăposturi, unități de îngrijire pe termen lung sau unități corecționale și pentru cei care au rămas fără adăpost în ultimul an. În astfel de populații cu risc ridicat, ratele cazurilor se pot apropia de cele din părțile lumii cu sarcini ridicate.

O reapariție a tuberculozei a avut loc în părți din SUA și alte țări dezvoltate între 1985 și 1992; a fost asociat cu mai mulți factori, inclusiv coinfecția cu HIV, lipsa de adăpost, o infrastructură de sănătate publică deteriorată și apariția TB multirezistente (MDR-TB). Deși este controlată în mod substanțial în SUA prin măsuri eficiente de sănătate publică și de control al infecțiilor instituționale, problema MDR-TB, inclusiv a TB rezistentă la medicamente (XDR-TB), pare să crească în întreaga lume, alimentată de resurse inadecvate, inclusiv de diagnostic și sisteme de livrare a tratamentului.

În majoritatea părților lumii, tuberculoza rezistentă la medicamente nu poate fi diagnosticată rapid și tratată cu promptitudine cu regimuri eficiente, inclusiv gestionarea eficientă a efectelor adverse ale medicamentelor de linia a doua. Această situație are ca rezultat transmiterea continuă, rate scăzute de vindecare și rezistență amplificată. Tratamentul TB-XDR are rezultate și mai puțin favorabile; rata mortalității este extrem de ridicată la pacienții coinfectați cu HIV, chiar și atunci când sunt tratați cu medicamente antiretrovirale. Tratamentul eficient și gestionarea efectelor adverse, extinderea comunității și sprijinul social au dus la tendințe epidemiologice descendente mai favorabile pentru TBC rezistentă la medicamente în câteva zone (de exemplu, Peru, regiunea Tomsk din Rusia). India și China abia încep să implementeze programe MDR-TB la nivel național, iar viitorul MDR-TB poate fi influențat în mare măsură de succesul sau eșecul acestor programe.

Referințe epidemiologice

1. OMS: Raport global asupra tuberculozei 2017: rezumat executiv. Accesat în 05.04.18.

2. OMS: Fișă informativă despre tuberculoză, 2017. Accesat pe 05.04.18.

Fiziopatologie

Tuberculoza poate apărea în 3 etape:

M. tuberculoza bacilii cauzează inițial o infecție primară, care cauzează neobișnuit boli acute. Cele mai multe (aproximativ 95%) infecții primare sunt asimptomatice și urmate de o fază latentă (inactivă). Un procent variabil de infecții latente se reactivează ulterior cu simptome și semne de boală.

Infecția nu este de obicei transmisibilă în stadiul primar și nu este niciodată contagioasă în stadiul latent.

Infecție primară

Infecția necesită inhalarea particulelor suficient de mici pentru a traversa apărările respiratorii superioare și a se depune adânc în plămâni, de obicei în spațiile aeriene subpleurale ale lobilor mijlocii sau inferiori. Picăturile mai mari tind să se depună în căile respiratorii mai proximale și de obicei nu duc la infecție. Infecția începe de obicei dintr-un singur nucleu de picătură, care de obicei transportă puține organisme. Poate că doar un singur organism poate fi suficient pentru a provoca infecția la persoanele sensibile, dar persoanele mai puțin susceptibile pot necesita expunere repetată pentru a dezvolta infecție.

Pentru a iniția infecția, M. tuberculoza bacilii trebuie ingerați de macrofage alveolare. Bacilii care nu sunt uciși de macrofage se reproduc de fapt în interiorul lor, ucigând în cele din urmă macrofagele gazdă (cu ajutorul limfocitelor CD8); celulele inflamatorii sunt atrase de zonă, provocând o pneumonită focală care se coalizează în tuberculii caracteristici văzuți histologic.

În primele săptămâni de infecție, unele macrofage infectate migrează către ganglionii limfatici regionali (de exemplu, hilar, mediastinal), unde accesează fluxul sanguin. Organismele se pot răspândi apoi hematogen în orice parte a corpului, în special porțiunea apical-posterioară a plămânilor, epifizele oaselor lungi, rinichilor, corpurilor vertebrale și meningelor. Diseminarea hematogenă este mai puțin probabilă la pacienții cu imunitate parțială din cauza vaccinării sau a infecției naturale anterioare cu M. tuberculoza sau micobacterii de mediu.

Infecție latentă apare după majoritatea infecțiilor primare. În aproximativ 95% din cazuri, după aproximativ 3 săptămâni de creștere neinhibată, sistemul imunitar suprimă replicarea bacilară, de obicei înainte ca simptomele sau semnele să se dezvolte. Foci de bacili în plămâni sau în alte situri se transformă în granuloame celulare epitelioide, care pot avea centre cazeoase și necrotice. Bacilii tuberculi pot supraviețui în acest material ani de zile; echilibrul dintre rezistența gazdei și virulența microbiană determină dacă infecția se rezolvă în cele din urmă fără tratament, rămâne latentă sau devine activă. Focarele infecțioase pot lăsa cicatrici fibronodulare în vârfurile unuia sau ambilor plămâni (focare Simon, care rezultă de obicei din însămânțarea hematogenă dintr-un alt loc de infecție) sau zone mici de consolidare (focare Ghon). Un focus Ghon cu afectarea ganglionilor limfatici este un complex Ghon, care, dacă este calcificat, se numește complex Ranke. Testul cutanat cu tuberculină și testele de sânge cu eliberare de interferon-gamma (IGRA) devin pozitive în stadiul latent al infecției. Siturile de infecție latentă sunt procese dinamice, nu în totalitate latente așa cum se credea odinioară.

Mai rar, focalizarea primară progresează imediat, provocând boli acute cu pneumonie (uneori cavitară), revărsat pleural și mărirea marcată a ganglionilor limfatici mediastinali sau ilari (care, la copii, poate comprima bronhiile). Revarsările pleurale mici sunt predominant limfocitare, conțin de obicei puține organisme și sunt limpezi în câteva săptămâni. Această secvență poate fi mai frecventă la copiii mici și la pacienții imunosupresionați recent infectați sau reinfectați.

TBC extrapulmonar la orice loc se poate manifesta uneori fără dovezi ale implicării pulmonare. Limfadenopatia TBC este cea mai frecventă prezentare extrapulmonară; cu toate acestea, meningita este cea mai de temut din cauza mortalității sale ridicate la cei foarte tineri și foarte bătrâni.

Boală activă

Persoanele sănătoase care sunt infectate cu tuberculoză prezintă un risc de 5-10% pe parcursul vieții de a dezvolta boli active, deși procentul variază semnificativ în funcție de vârstă și de alți factori de risc.

La 50 până la 80% dintre cei care dezvoltă boli active, TBC se reactivează în primii 2 ani, dar poate să apară și decenii mai târziu.

Orice organ însămânțat inițial poate deveni un loc de reactivare, dar reactivarea are loc cel mai adesea în vârfurile pulmonare, probabil din cauza condițiilor locale favorabile, cum ar fi tensiunea ridicată a oxigenului. Focurile Ghon și ganglionii limfatici ilari afectați sunt mult mai puțin susceptibili de a fi locuri de reactivare.

Condițiile care afectează imunitatea celulară (care este esențială pentru apărarea împotriva TBC) facilitează semnificativ reactivarea. Astfel, pacienții coinfectați cu HIV și care nu primesc ART adecvat au un risc anual de 10% de a dezvolta o boală activă.

Alte condiții care facilitează reactivarea, dar într-o măsură mai mică decât infecția cu HIV, includ