Există un endocrinolog care nu ar aprecia provocarea de a încerca să-l oprească pe cel mai înalt om din lumea în creștere?

acromegalie

Când Discovery Channel a sunat să o roage pe Mary Lee Vance, MD, să o vadă pe Sultan Kosen, deținătorul recordului Guinness pentru statura sa de 8 picioare și 3 inci, diagnosticul său de gigantism și acromegalie a fost clar. Dar, în ciuda celor mai bune eforturi ale medicilor din Turcia natală, inclusiv a două operații pentru îndepărtarea unei tumori hipofizare și a medicamentelor în curs de desfășurare, el era încă în vârstă de 20 de ani. Tumora a fost pur și simplu prea mare și invazivă pentru a se eradica, determinând glanda să pompeze prea mult hormon de creștere.

Vance, profesor de medicină internă și neurochirurgie la Universitatea din Virginia și director la unul dintre centrele pituitare cele mai importante din lume, a ajustat mai întâi medicamentele lui Kosen, apoi a aranjat să se întoarcă în câteva luni, astfel încât un coleg să poată efectua o intervenție chirurgicală cu radiații stereotactice folosind și cuțit Gamma. Procedeul a respins suficient tumora pentru ca o combinație agresivă de medicamente să aibă sub control boala Kosen. La doi ani postoperator, el nu crește, iar nivelurile sale de hormon de creștere și factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1) sunt sub control.

Un pericol furtiv

Atunci când un pacient de 8 picioare intră în cabinetul dvs., răspunsul evident este să căutați acută de hipofiză pentru acromegalie, dar gigantismul lui Kosen, în care tumoarea prinde în copilărie, este cea mai rară formă de boală rară. Majoritatea bolnavilor de acromegalie merg cu ani înainte de a primi diagnosticul corect. Vance a citat un caz mai tipic al unei femei care se confrunta cu un sortiment ciudat de simptome de ani de zile. Verighetele ei au devenit strânse, mărimea pantofului a crescut cu două dimensiuni și s-a extins de la mediu la extra-larg, nasul a crescut și a dezvoltat apnee în somn și sindrom de tunel carpian. Când simptomele de acest tip apar treptat, acestea sunt adesea acuzate de îmbătrânire.

Într-o zi, femeia a leșinat la locul de muncă și echipa de salvare a dus-o la spital. Un RMN a arătat o tumoare hipofizară evidentă. În 99 la sută din cazurile de acromegalie, vinovatul este o tumoare benignă hipofizară, un adenom somatotrof, care provoacă hipersecreție a hormonului de creștere și, adesea, a altor hormoni.

Pacientul a fost îndrumat către un endocrinolog cu experiență, care a recunoscut tulburarea cu o privire la fața, mâinile și picioarele pacientului. „Aceasta este o poveste foarte obișnuită. Avea simptome de 10 ani, dar nimeni nu intrase vreodată în diagnosticul acromegaliei ”, a declarat Vance pentru Endocrine News.

Un sondaj efectuat de Vance a arătat că majoritatea pacienților cu acromegalie au simptome timp de 8-10 ani înainte de a fi diagnosticați. Diagnosticul este important, deoarece hormonul de creștere afectează aproape fiecare țesut din corp, iar boala este asociată cu cel puțin un risc de mortalitate dublat.

Morbiditatea este destul de severa, care este unul dintre motivele pentru care incercam sa fim foarte agresivi in ​​tratarea acestor pacienti, a spus Vance. Normalizarea nivelurilor de GH și IGF-1 poate anula mortalitatea crescută și poate contracara multe simptome.

Pericol rar și prezent

Un factor care face diagnosticul dificil este raritatea bolii - patru cazuri pe milion pe an și prevalență de 40 până la 125 pe milion, deși unele studii recente au sugerat că prevalența ar putea fi de fapt de trei până la cinci ori mai mare. „Este foarte probabil ca această boală să fie extrem de subdiagnosticată”, a spus Laurence Katznelson, MD, director medical al centrului hipofizar de la Stanford University Medical Center. Katznelson a prezidat un grup pentru Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici (AACE) care a publicat ghidurile de tratament pentru acromegalie anul trecut.

Un alt motiv pentru care rămâne nediagnosticat este natura târâtoare, insidioasă. Boala începe, în general, la vârsta adultă, ceea ce înseamnă că oasele lungi au încetat să crească, astfel încât pacientul nu crește în înălțime. Cu toate acestea, mâinile, picioarele, oasele feței, nasul și limba se măresc. Deoarece modificările apar pe o perioadă de ani, este posibil ca pacientul să nu le găsească remarcabile.

Clinicienii pot rata semnificația altor simptome, cum ar fi apneea în somn. Creșterea obezității determină o creștere a apneei de somn, astfel încât medicii ar putea fi mulțumiți de căutarea unei cauze de bază, chiar dacă este puțin probabil ca acești pacienți să fie obezi. Pacienții cu acromegalie pot dezvolta apnee de somn, deoarece mărirea țesuturilor limbii și gâtului poate face dificilă respirația noaptea. Multe simptome frecvente nu indică neapărat hipofiza (vezi bara laterală).

Atât Vance cât și Katznelson au descris pacienți care au fost tratați pentru probleme cardiace de ani de zile, dar cardiomiopatia lor sa dovedit a fi rezultatul excesului de hormon de creștere care a dus la îngroșarea musculară. „Am avut doi pacienți pe lista de transplant de inimă, deoarece inima lor eșua. Când le-am tratat acromegalia, s-a inversat și acum sunt bine ”, spune Vance

Diagnostic și rezultate

Cea mai grea parte a diagnosticului poate fi gândirea la asta. Odată ce un medic caută acromegalie, diagnosticul biochimic este simplu. Testele de screening includ IGF-1 seric și hormonul de creștere. Nivelul IGF-1 trebuie verificat în funcție de controalele în funcție de vârstă și sex. Testul oral de toleranță la glucoză rămâne standardul de aur pentru hormonul de creștere, cu incapacitatea pacientului de a suprima hormonul de creștere seric la mai puțin de 1 ng/ml considerat diagnostic pentru acromegalie. Un alt hormon cheie de care trebuie să fii conștient este prolactina, deoarece este hipersecretată în aproximativ 20% din cazuri.

Următorul pas este RMN-urile pituitare dedicate, cu și fără mediu de contrast, pentru a căuta o tumoare.

Tratamentul este complex, implicând o echipă multidisciplinară, dar cea mai frecventă progresie rămâne triada de intervenții chirurgicale, medicamente și radioterapie.

Cel mai bun rezultat, desigur, este îndepărtarea fizică a tumorii, astfel încât intervenția chirurgicală transfenoidală este indicată pentru microadenoamele limitate la sella turcică, macroadenoamele neinvazive (tumori mai mari de un centimetru) și tumorile care cauzează simptome de compresie (cum ar fi apăsarea pe nervii optici). Ghidul notează că chirurgii cu experiență obțin rate de vindecare semnificativ mai bune, precum și morbiditate și mortalitate mai mici.

Cu cât tumora este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea unei cure chirurgicale. Dar aproximativ două treimi dintre pacienți au macroadenoame, probabil din cauza decalajului lung înainte de diagnostic. Și doar aproximativ 45% dintre acești pacienți experimentează o vindecare chirurgicală.

Această rată de succes relativ scăzută, combinată cu numărul de pacienți care au nevoie de operație de renunțare, deoarece prezintă riscuri slabe sau au tumori invazive, inoperabile, înseamnă că o proporție mare de pacienți necesită terapie medicamentoasă pentru a controla sau contracara supraproducția lor hormonală.

Terapii cu medicamente și radiații

Există trei abordări principale ale drogurilor. Agoniștii dopaminei și analogii somatostatinei inhibă în mod direct secreția hormonului de creștere. Un antagonist al receptorilor hormonului de creștere interferează cu acțiunea acestuia prin blocarea receptorilor săi, ducând astfel la secreția redusă a IGF-1.

Ghidul AACE consideră că agoniștii dopaminei sunt terapia medicală de primă linie la pacienții cu boală modestă, deoarece aceștia sunt administrați oral și mai puțin costisitori decât alte opțiuni. Există două, cabergolina și bromocriptina, cabergolina considerată mai eficientă și mai bine tolerată.

Două analogi de somatostatină, octreotidă și lanreotidă, sunt disponibile în formulări cu acțiune îndelungată, ambele administrate prin injecție și au avantajul suplimentar de a micșora uneori tumora. Din acest motiv, acestea sunt administrate uneori înainte de operație, fie pentru a crește rata de vindecare, fie pentru a ușura experiența chirurgicală. Ghidul AACE concluzionează că nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea acestora pentru a crește rata de vindecare. Datele care susțin teoria conform căreia facilitează intervenția chirurgicală sunt, de asemenea, limitate, dar ghidul sugerează luarea în considerare a acestei utilizări de la caz la caz, de exemplu, atunci când un pacient cu un faringe umflat și țesuturi înconjurătoare poate avea dificultăți în intubație.

Antagonistul receptorilor hormonului de creștere, pegvisomant, este eficient în normalizarea valorilor IGF-1 și în îmbunătățirea homeostaziei glucozei la pacienții cu diabet zaharat. Se administrează prin injecție.

Medicamentele sunt adesea utilizate în combinație atunci când un singur agent nu atinge hormonul de creștere și țintele IGF-1.

După cum arată experiența lui Sultan Kosen, radioterapia este o alternativă atunci când pacienții nu răspund în mod adecvat la tratament chirurgical și medical. În ultimii ani, radiația stereotactică, dintre care cea mai comună este cuțitul Gamma, a făcut incursiuni pentru a înlocui radiațiile fracționate convenționale. Radiația stereotactică oferă avantajul unei doze focalizate administrate într-o zonă limitată într-o singură operație. Radiația fracționată este livrată prin fiecare templu și zona frontală, expunând mai multe zone ale creierului la radiații și este administrată în mod repetat pe o perioadă de șase săptămâni.

„Am tratat o mulțime de pacienți [cu cuțitul Gamma] și vedem o rată de remisie de 52% la aproximativ doi ani după tratament”, spune Vance. „Radiațiile fracționate au durat de obicei între 10 și 20 de ani pentru a fi eficiente. Am tratat peste 500 de pacienți cu tumori hipofizare cu cuțitul Gamma și considerăm că este foarte sigur și eficient. "

Katznelson a spus că comitetul de orientare nu a găsit date reale care să indice că o formă de radioterapie este mai bună decât cealaltă. Deși există unele sugestii că radiația stereotactică acționează mai rapid, profilurile efectelor secundare nu sunt semnificativ diferite. Nu există dovezi ale unei diferențe în rezultatele vindecării, în special pe termen lung. Cu toate acestea, ghidul spune: „Datorită progreselor tehnice și comodității, radiochirurgia stereotactică poate fi considerată modul preferat”.

Oricare dintre forme poate duce la pierderea funcției hipofizare, dar Vance notează că „nu este atât de rău, deoarece împiedici creșterea tumorii și vindeci acromegalia. Putem oricând să înlocuim hormonii lipsă. ”

În timp ce continuă să se facă pași în tratament, cea mai mare provocare rămâne identificarea pacienților care au nevoie de el. Katznelson a spus că mulți pacienți sunt identificați atunci când se schimbă la un nou dentist care observă că maxilarul lor crește, schimbă medicii sau văd o rudă de mult pierdută care se întreabă de ce fața lor arată atât de diferit. De aceea, ghidul subliniază „necesitatea de a educa medicii de asistență primară și alte grupuri medicale despre constelația de semne și simptome pentru a facilita detectarea mai devreme”.

- Seaborg este scriitor independent în Charlottesville, Virginia, și colaborator obișnuit la Endocrine News.

Ați putea dori, de asemenea

Moștenitor aparent: o privire cu mai multe fațete la una dintre cele mai frecvente tulburări metabolice moștenite, hiperplazia suprarenală congenitală

Cercetător de bază Nils Krone, MD, FRCPCH, Centrul pentru Endocrinologie, Diabet și Metabolism, Universitatea din Birmingham, Birmingham, Cercetător clinic din Marea Britanie Richard J. Auchus, MD, dr., Profesor și director al programului de bursă endocrinologie Divizia Metabolism, Endocrinologie și Diabet; Departamentul de Medicină Internă, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Mich. Practiciană clinică Nicole Reisch, MD, șef ambulator CAH ...

TERAPIE socială

Rețelele online îi ajută pe pacienți să se ocupe de diabet fără să se simtă singuri.